Lo que siempre se preguntó sobre cómo realizar transfusiones | 26 AGO 13

Estrategias para realizar transfusiones seguras y apropiadas

Las mejores prácticas para la seguridad de los pacientes que reciben transfusiones y para reducir la necesidad de las mismas. Respuestas a las preguntas fundamentales sobre una práctica que se redefine.
Autor/a: Dres. Michael F Murphy, Jonathan H. Waters, Erica M Wood, Mark H Yazer BMJ 2013;347:f4303
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 



La transfusión de sangre es una parte esencial de la asistencia médica moderna y cuando es utilizada apropiadamente puede salvar vidas. En todo el mundo, los servicios de hemoterapia se esfuerzan por ofrecer productos sanguíneos seguros  y trabajan para que en los hospitales los mismos estén realmente disponibles para los pacientes. Los componentes de la sangre, como los eritrocitos, las plaquetas, el plasma fresco congelado, los crioprecipitados y los granulocitos son preparados a partir de donaciones de sangre entera o recolectada por aféresis.  Los derivados plasmáticos como los concentrados de factores de la coagulación, las inmunoglobulinas y la albúmina son preparados a partir de grandes reservas de plasma, bajo las condiciones de fabricación de los medicamentos. 

El proceso para obtener una unidad de sangre de un donante para ser transfundida a un paciente es complejo. Se deben cumplir muchos pasos para garantizar que la transfusión es lo más segura posible. Aunque las complicaciones graves de las transfusiones son infrecuentes, los pacientes deben ser transfundidos siguiendo las normas basadas en la evidencia. Esto disminuirá cualquier efecto adverso y garantizará que los productos de la sangre, los cuales son donados por voluntarios, y son costosos y a veces escasos,  sean usados en forma apropiada. Es importante tomar medidas para reducir o eliminar la necesidad de transfusión, considerando enfoques alternativos para el manejo del paciente. Los pacientes deben tener la necesidad clínica de la transfusión y también saber el motivo que ha generado la indicación de la transfusión. 

¿Cuándo es apropiada una transfusión de sangre?

La transfusión de sangre no debe depender de un recuento sanguíneo bajo, como una concentración baja de hemoglobina o de plaquetas, o alteraciones en el análisis de la coagulación. Lo que determina la necesidad de la transfusión ES EL conjunto de estos hallazgos y el estado clínico del paciente.

Un objetivo de algunos ensayos controlados aleatorizados de pacientes de terapia intensiva, cirugía cardiotorácica, reparación de fractura de cadera y hemorragia gastrointestinal superior aguda ha sido comprobar si los pacientes pueden tolerar una estrategia transfusional restrictiva. El resultado fue que una hemoglobina de 70-80 g/L tomada como umbral para la transfusión de glóbulos rojos se asoció con resultados clínicos equivalentes o mejores que cuando el umbral utilizado fue de 90-100 g/L.

Una revisión de Cochrane recomienda hacer la transfusión de glóbulos rojos cuando la hemoglobina cae a 70-80g/L o menos, e incluso entonces la necesidad de la transfusión dependerá de las circunstancias clínicas. La misma estrategia transfusional restrictiva se recomienda para los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, a menos que el paciente presente dolor precordial agudo, insuficiencia cardíaca, hipotensión o taquicardia que no responde al aporte de líquidos. Sin embargo, para algunos pacientes—con cardiopatía isquémica crónica, lesión cerebral y signos de perfusión tisular inadecuada—la calidad de la evidencia es mala. En estos casos es muy valioso el criterio médico. La guía de la British Committee for Standards in Haematology (BCSH) recomienda hacer la transfusión con un umbral de hemoglobina de 70-90 g/L. los pacientes con un recuento de plaquetas >50×109/L o un RIN (International Normalised Ratio) <2.0 pueden ser sometidos a procedimientos invasivos sin sangrado importante y no es necesario corregir previamente esas anormalidades de laboratorio. Los pacientes que no sangran deben ser transfundidos con una dosis de un componente sanguíneo a la vez—una unidad de glóbulos rojos o una dosis terapéutica de plaquetas para los adultos, o una dosis de componentes del plasma, ajustado al peso del paciente. Posteriormente, antes de repetir las transfusiones, los pacientes deben volver a evaluarse  clínicamente y con análisis de laboratorio.

Otros estudios aleatorizados controlados no comprobaron que el uso de umbrales de hemoglobina más bajos mejore los resultados en el paciente.  En consecuencia, ya no se utiliza como dosis “estándar” la transfusión de 2 unidades de sangre para los pacientes sin hemorragia. Esta estrategia no se aplica para los pacientes con hemorragia grave, en quienes pueden requerirse una transfusión urgente de varias unidades de eritrocitos, plasma o plaquetas.

¿Cómo se deben manejar los pacientes que toman fármacos antiagregantes o anticoagulantes en el preoperatorio o las situaciones de emergencia?

El manejo perioperatorio de los pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes implica equilibrar el riesgo de un aumento del sangrado quirúrgico con el riesgo de eventos tromboembólicos. Las guías nacionales de Australia y Nueva Zelanda y las Sociedades Americanas de Cirujanos Torácicos y Anestesiólogos Cardiovasculares recomiendan interrumpir el clopidogrel 3-5 días antes de la cirugía debido al aumento del sangrado perioperatorio, de la necesidad de transfusiones, las reoperaciones y la estancia hospitalaria. Las pruebas de hemostasia en los puntos de atención (sitios cercanos al punto de atención del paciente, como puede ser a la cabecera de su cama) mediante el uso de la tromboelastografía y el mapeo de plaquetas puede ayudar a identificar a los pacientes que toman clopidogrel y que mantienen una actividad plaquetaria y una hemostasia normales, y que no necesitan un período preoperatorio de espera. Los pacientes pueden continuar tomando aspirina, a excepción de los que van a ser sometidos a neurocirugía o cirugía intraocular. En la cirugía ortopédica, los antiinflamatorios no esteroides deben ser interrumpidos 2 semanas antes de la cirugía con el fin de reducir la pérdida de sangre y las transfusiones.

En los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas menores como la cirugía de cataratas, los procedimientos dentales menores, la endoscopia digestiva superior y la colonoscopia con o sin biopsia, la warfarina puede continuarse siempre y cuando el RIN esté dentro del rango terapéutico. Sin embargo, en los procedimientos más complejos, cuando se interrumpe la warfarina para minimizar el riesgo de sangrado, puede ser necesario un tratamiento de transición con heparina para reducir el riesgo de trombosis. Se debe solicitar el asesoramiento especializado.

La reversión de emergencia de la anticoagulación con warfarina en los pacientes hemorrágicos debe hacerse con 25-50 mg/kg de concentrado del complejo de protrombina y 5 mg de vitamina K intravenosa. No hay antídotos específicos para la trombina directa nueva (por ej., el dabigatrán) o los inhibidores Xa (como el rivaroxaban). Basada en los estudios en animales, la BCSH recomienda manejarse con  las mediciones hemostáticas generales y considerar el tratamiento con el concentrado de complejo de protrombina, concentrado de complejo de protrombina activada (como el inhibidor de la actividad de corrección del factor VIII), o el factor recombinante VII activado.

¿Cuáles son los análisis de laboratorio esenciales antes de la transfusión?

Una vez tomada la decisión de transfundir y enviada al laboratorio una muestra de la sangre que se va a transfundir para hacer las pruebas de compatibilidad, se debe determinar el grupo ABO del paciente y buscar anticuerpos antieritrocitos atípicos, sobre todo los que son clínicamente relevantes. Una vez hecha esta prueba, se demostrará la compatibilidad entre la unidad de glóbulos rojos y el suero del paciente,  mediante una prueba cruzada serológica o electrónica.

Determinación del tipo ABO del receptor

El tipo ABO (o grupo) del paciente se determina utilizando 2 pruebas complementarias, las pruebas directa e inversa, basadas en el principio de que los receptores adultos tienen anticuerpos naturalmente formados (esperados) contra los antígenos A o B que faltan en sus glóbulos rojos.

Prueba directa:

• Se realiza mezclando por separado los glóbulos rojos del paciente con los anticuerpos monoclonales contra los antígenos A y B, disponibles en el comercio.

• Si después del agregado de los anticuerpos a los glóbulos rojos del paciente, los glóbulos rojos se aglutinan, se considera que la reacción es positiva—en los hematíes del receptor existe el antígeno A o B o ambos.
.
Prueba inversa:

• Se realiza mezclando por separado el plasma del receptor humano con los eritrocitos humanos A y B disponibles en el comercio.
 
• Si después de agregar el plasma del paciente a los glóbulos rojos, los mismos se aglutinan, se considera que la reacción es positiva— en el plasma del receptor existen anticuerpos anti-A o anti-B o ambos.

 

Detección de anticuerpos antieritrocitos atípicos en el plasma del receptor

Aunque virtualmente todos los adultos tienen anticuerpos preformados contra los antígenos A o B (o ambos) que no existen en sus glóbulos rojos, después de la exposición a glóbulos rojos alogénicos por transfusión de productos celulares sanguíneos o durante el embarazo, pueden formarse anticuerpos de glóbulos rojos atípicos (no ABO). La detección de anticuerpos se realiza usando 2 o 3 glóbulos rojos disponibles en el comercio que expresan todos los antígenos de menor importancia entre ellos.

El análisis se realiza de una manera similar a la prueba inversa. El plasma del paciente se incuba con las células de detección comercialmente disponibles: la aparición de aglutinación o de hemólisis indica una reacción de anticuerpos inesperados positiva en el plasma del receptor, el que se ha unido a un antígeno afín en las células de detección. Si el análisis de detección es positivo, entonces se utilizan células rojas reactivas adicionales para establecer la especificidad del anticuerpo. Para realizar la detección de los  anticuerpos existen manuales y métodos automatizados; en general, para completar e interpretar los resultados de esta prueba se tarda aproximadamente 1 hora. La identificación de los anticuerpos puede tardar varias horas o aún más, dependiendo del número y la naturaleza de los anticuerpos presentes.

Pruebas Cruzadas

Para la mayoría de los receptores en los que no se han detectado anticuerpos en una muestra actual o anterior, la prueba cruzada electrónica ofrece muchas ventajas sobre la prueba cruzada serológica. En particular, se elimina la necesidad de tener unidades de glóbulos rojos físicamente asignadas al destinatario y por lo tanto no disponibles para otros pacientes. En menos de 5 minutos después de que haberse ordenado, se puede hacer la prueba cruzada electrónica y emitir las unidades de glóbulos rojos, lo que agiliza el manejo del inventario del laboratorio sin comprometer la atención de los pacientes.

La "emisión de sangre electrónica a distancia " es una extensión del sistema electrónico que permite la emisión segura de la sangre bajo el control electrónico en los refrigeradores para sangre que se hallan alejados del laboratorio de hemoterapia. La red informática hospitalaria es esencial para permitir la emisión de sangre electrónica a distancia y proporcionar los datos de cada paso del proceso.

Los pacientes con anticuerpos a células rojas atípicos requieren pruebas serológicas cruzadas, mientras que las unidades de glóbulos rojos suelen ser asignadas de antemano, ya que puede ser difícil y lleva mucho tiempo identificar las unidades compatibles cuando existen otros anticuerpos. Si la necesidad de la transfusión es urgente y la espera de una unidad compatible puede comprometer la atención del paciente, entonces se pueden usar unidades no comparadas en forma cruzada, que son enviadas rápidamente por el laboratorio de hemoterapia. Estas unidades son siempre del grupo O, aunque la elección de las unidades RhD positivas o negativas puede depender de la edad y el sexo del receptor, y de haberse demostrado que es segura, incluso en pacientes con anticuerpos inesperados contra glóbulos rojos.

¿Qué peligros acarrea la transfusión?

La transfusión acarrea importantes peligros infecciosos y no infecciosos. Hoy en día, en los países desarrollados es rara la transmisión de hepatitis y VIH por los componentes de la sangre. En la actualidad, el peligro de infección residual más común es la contaminación bacteriana de los componentes de la sangre, pero desde 2009, en el Reino Unido no ha habido casos. Actualmente, para minimizar este riesgo, antes de proveer las plaquetas, se hacen estudios para la detección de bacterias.  Durante muchos años, los derivados del plasma han sido sometidos a la eliminación de patógenos o a tratamientos de inactivación, y estas tecnologías se aplican cada vez más a los componentes de la sangre.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022