Uso racional de estudios de imágenes (NICE) | 12 AGO 13

¿Cómo estudiar a un paciente con dolor precordial estable?

Cómo investigar el dolor de pecho estable con sospecha de origen cardíaco mediante el uso de imágenes de acuerdo con el riesgo de enfermedad coronaria del paciente.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Puntos de aprendizaje

El NICE (National Institute for Health and Care Excellence) no recomienda el electrocardiograma de esfuerzo para investigar el dolor de pecho estable en pacientes sin enfermedad coronaria conocida.
Recomienda que la secuencia de pruebas de imagen se determine de acuerdo al riesgo de enfermedad de coronaria de cada paciente.

Los pacientes con una probabilidad pre-test de 10 a 29% para enfermedad coronaria son inicialmente investigados mediante el score de calcio coronario mediante tomografía computarizada.

La angiografía por tomografía computarizada coronaria se realiza en pacientes con una puntuación de calcio de 1 a 400 para determinar si existen estenosis coronarias.

Los pacientes con un riesgo de 30 a 60% son inicialmente investigados con imágenes cardíacas funcionales para diagnosticar las eventuales limitaciones al flujo en las arterias coronarias.

La angiografía coronaria invasiva, como una primera línea de investigación, se reserva para pacientes sintomáticos con una probabilidad pre-test 61-90% de enfermedad coronaria cuando la revascularización es una opción de tratamiento.

Viñeta clínica: Un hombre de 45 años, no fumador y sin antecedentes de diabetes o de hiperlipemia, se presentó a su médico con una molestia en el pecho después de hacer ejercicio. No hubo hallazgos relevantes de la exploración clínica y el electrocardiograma (ECG) en reposo resultó normal.


¿Cuál es la siguiente investigación?

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el Reino Unido1 , sin embargo, la mayoría primeras consultas por dolor en el pecho en la atención primaria tienen una causa no cardíaca.2 Es importante establecer si los síntomas de los pacientes son causados por una enfermedad coronaria obstructiva, ya que estos pacientes pueden ser manejados de manera óptima para controlar la angina y reducir la mortalidad.3

Para apoyar la toma de decisiones clínicas, el NICE publicó unas directrices en el año 2010 sobre la evaluación de los pacientes con dolor torácico con sospecha de origen cardíaco.4 Este consejo propuso un cambio importante en la práctica clínica al no recomendar un ECG de esfuerzo para investigar el dolor de pecho estable en pacientes sin enfermedad coronaria conocida. La realización de un ECG de esfuerzo se ve limitada por la necesidad de un ECG interpretable, por la capacidad del paciente para realizar el ejercicio adecuadamente, y por una amplia variabilidad en la precisión diagnóstica en comparación con la obtención de imágenes cardíacas.5 6

La evaluación de los pacientes con sospecha de dolor de pecho estable comienza con una historia clínica completa, la evaluación clínica y el ECG en reposo. La investigación posterior debe guiarse mediante el cálculo de la probabilidad pre-test de enfermedad coronaria utilizando la edad, sexo, factores de riesgo y características de los síntomas.

Las directrices NICE proponen estratificar a los pacientes en tres grupos de riesgo y recomendar una estrategia diferente para las investigaciones cardíacas en cada uno de esos grupos. La mayoría de los pacientes que tienen enfermedad arterial coronaria sintomática, ésta puede ser diagnosticada o excluida sobre la base de imágenes cardíacas no invasivas. La angiografía invasiva queda reservada para los pacientes de mayor riesgo con posibilidades de ser considerados para la revascularización miocárdica.

TABLA: Proporción de personas que se estima que la enfermedad arterial coronaria de acuerdo a la tipicidad * de los síntomas, la edad, el sexo y riesgo CV.

Con el uso creciente de la tomografía computarizada cardiaca en poblaciones de bajo riesgo, el efecto de la dosis de radiación se ha convertido en una consideración importante a tener en cuenta, aunque esto podría ser compensado por un menor número de pacientes sometidos a estudios de medicina nuclear. A medida que la tecnología de imagen más reciente esté disponible, la dosis de radiación y el diagnóstico de la enfermedad pueden seguir mejorando. Los rangos de dosis indicadas son las típicas para las pruebas que utilizan radiación ionizante y debe considerarse una dosis acumulada anual de aproximadamente 3 mSv.

Pruebas recomendadas para pacientes con un bajo riesgo pre-test (10-29%)

Tomografía computarizada coronaria con score de calcio arterial
La puntuación de calcio (sensibilidad 98%, especificidad 40%) es una prueba de detección para la enfermedad arterial coronaria que también tiene valor pronóstico para futuros eventos cardíacos.7 La tomografía computarizada sincronizada con el ECG se realiza sin contraste y se utiliza para calcular la puntuación de calcio (Agatston) sobre la base de la extensión de las placas coronarias calcificadas. La puntuación de calcio tiene un valor predictivo negativo del 99% para la enfermedad arterial coronaria obstructiva en las poblaciones de bajo riesgo y un resultado normal del estudio predice una tasa de eventos cardíacos del 2% en los próximos cinco años. 7 8

Si el score de calcio es cero se deben considerar causas de dolor en el pecho no coronarias. Sin embargo, la enfermedad arterial coronaria obstructiva puede pasar desapercibida en pacientes jóvenes en los que la placa aterosclerótica no ha avanzado a la etapa de la calcificación. 8 Si la puntuación de calcio es entre 1-400, se debe realizar una angiografía coronaria por tomografía computarizada inmediatamente después para evaluar posibles estenosis coronarias. Si la puntuación de calcio excede 400, la imagen funcional no invasiva o la angiografía coronaria invasiva deben ser considerados como la siguiente investigación.

La puntuación de calcio está asociada con una dosis relativamente baja de la radiación (≤ 3 mSv), es rápida y fácil de realizar, y no requiere control de la frecuencia cardíaca. Las placas calcificadas a menudo no limitan el flujo coronario debido a la remodelación de la pared del vaso, pero son un indicador de la presencia de placas no calcificadas en otros lugares.9

Alrededor de 17% de los pacientes que acuden a una clínica de dolor en el pecho de acceso rápido son derivados para realizar una puntuación de calcio. La prueba puede descartar eficazmente la enfermedad coronaria sintomática en al menos el 70% de estos pacientes.10

La angiografía coronaria por tomografía computarizada
La angiografía coronaria por tomografía computarizada (sensibilidad 98%, especificidad 92%) se utiliza para determinar si los pacientes con una puntuación de calcio de 1-400 tienen enfermedad coronaria obstructiva.11

 

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