La vitreorretinopatía proliferativa consiste en un proceso patológico que sucede después del desprendimiento regmatógeno de retina en el que se produce la proliferación de capas celulares ectópicas en el vítreo y/o área perirretiniana, provocando la formación de membranas y la tracción ocasionada por estas. Esto sucede en 5-10% de los casos de desprendimiento regmatógeno de retina y en 75% de los desprendimientos reiterados luego de cirugía. En la actualidad, el tratamiento estándar es la cirugía de vítreo, sin embargo, la tracción vitreorretiniana recurrente puede provocar un nuevo desprendimiento, proliferación de membranas y pérdida de visión significativa. En el presente estudio, describimos lo que actualmente se sabe de la patogénesis de la vitreorretinopatía proliferativa y analizamos lo fundamental que es comprender los mecanismos bioquímicos y moleculares para desarrollar nuevas estrategias de tratamiento.
La vitreorretinopatía proliferativa se caracteriza por la migración y proliferación celular después de un desgarro o trauma en la retina (fig. 1), lo que conduce a la formación de membranas en el área perirretiniana que posteriormente se contraen y traccionan la retina causando desprendimiento (fig 2)
Fig. 1 Fotografía de biomicroscopía que muestra desprendimiento de retina detrás del cristalino.
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Fotografía de fondo de ojo que muestra pliegue en paciente con vitreorretinopatía proliferativa con antecedentes de desprendimiento de retina.
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El desprendimiento regmatógeno de retina provoca el colapso de la barrera hemato-retiniana, disparando la migración y proliferación celular, las principales células involucradas son las del epitelio pigmentario retiniano (EPR), astrocitos fibrosos, fibroblastos, miofibroblastos y macrófagos. Se han descubierto varias señales que intervienen en la migración y proliferación de las células del EPR, como perdida de contacto celular, señales de los fotorreceptores y reacción a factores presentes en el vítreo, además de otras señales emanadas de las células inflamatorias.
En primer lugar, la pérdida de contacto de las células de EPR y la pérdida de señales desde las células adyacentes induce la proliferación y desdiferenciación para reparar el defecto. Las células gliales también proliferan a ambos lados de la retina desprendida, favoreciendo la mala recuperación de la visión.
Este proceso es en gran parte provocado por los factores de crecimiento y citoquinas presentes en el vítreo a los cuales quedan expuestas las células retinianas después del desgarro de la retina o a factores que llegan al ojo mediante la circulación.
La clasificación de la vitreorretinopatia proliferativa y la identificación de los factores de riesgo son fundamentales para su diagnóstico y tratamiento. La Sociedad de retina primero implementó una clasificación que dividía la vitreorretinopatía en etapas A, B, C y D de acuerdo al grado de gravedad de mínimo a masivo. Esta clasificación se modificó luego para distinguir entre VRP anterior y posterior. Grado A se limita a la presencia de células vítreas o “haze”. Grado B describe la contracción, cuando los bordes irregulares de un desgarro o la superficie interna de la retina comienzan a presentar pliegues. Grado C, se observa la presencia de membranas pre-retinianas o sub-retinianas y se subdivide de acuerdo a la ubicación en Ca anterior y Cb posterior.
Todos los desprendimientos de retina sufren un proceso de cicatrización, pero solo unos pocos desarrollan VRP, lo que demuestra la importancia de los factores de riesgo para encontrar una profilaxis medicinal que no puede darse a todos los pacientes con desprendimiento de retina. Varias investigaciones se han concentrado en la identificación de una importante cantidad de factores de riesgo y asociaciones para el desarrollo de VRP. Entre estos factores están los desgarros múltiples o gigantes, desprendimientos de retina importantes (más de dos cuadrantes), hemorragia de vítreo, VRP preoperatoria, desprendimiento coroidal pre y postoperatorio, signos de uveitis, afaquia, uso de vitrectomía para reparar el desprendimiento de retina, tratamiento con criopexia, aplicación de endoláser, reiterados procedimientos quirúrgicos y uso de aire o hexafluoruro de azufre.
Conclusiones:
Hay un nuevo panorama complejo que está surgiendo y gira entorno a episodios bioquímicos y moleculares que intervienen en la patogénesis de la vitreorretinopatía proliferativa. Cada vez está más claro que existe una interacción entre diversas citoquinas/factores de crecimiento, proteínas de matriz y distinto tipo de células que conducen a la formación indeseable de membranas perirretinianas. Este concepto fundamental sumado al poco éxito que tiene el tratamiento quirúrgico está contribuyendo a identificar distintos agentes que pueden bloquear la reacción celular que se produce en la VRP. Sobre la base de la complejidad de la patología, pareciera que existe una cascada de episodios involucrados que podría requerir de un tratamiento combinado que apunte a distintos factores simultáneamente. Algunos de los métodos empleados han mostrado ser eficaces en modelos animales y ensayos humanos limitados, sin embargo ninguno ha sido totalmente satisfactorio y hace falta seguir investigando para lograr un mejor resultado visual con tratamientos profilácticos y terapéuticos contra la vitreorretinopatía proliferativa.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología