¿Por qué es tan difícil la prevención? | 05 AGO 13

La paradoja de la prevención en medicina

Celebrada como principio, pero resistida en la práctica. Una reflexión acerca de la prevención en el mundo real. Mitos y realidades de una propuesta más declamada que concretada.
Autor/a: Dr. Harvey V. Fineberg JAMA. 2013; 310(1):85-90
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

Introducción

¿Por qué es tan difícil la prevención?

Este es un interrogante diario en la práctica médica y la salud pública, así como en los que formulan las políticas públicas.

La prevención fue muy importante para aumentar la longevidad a los niveles actuales. Los registros fósiles sugieren que las personas de hace 25 000- 40000 años sobrevivían en promedio hasta los 25 años. En los milenios previos al comienzo del siglo XX la expectativa de vida aumentó otros 25 años, a velocidad no mayor de 1 año por cada mil años. Posteriormente, en sólo 100 años, la expectativa de vida en los países más desarrollados aumentó otros 25 años.

Recién en el siglo XX la aceleración del crecimiento económico, las mejores prácticas higiénicas y el reconocimiento de las enfermedades infecciosas permitieron mejor nutrición y mejores condiciones de vida y la administración generalizada de vacunas y antibióticos. Las grandes enfermedades infecciosas que florecieron en los barrios pobres de las naciones recién industrializadas ya no eran tan amenazantes.

En 2010, las enfermedades no transmisibles causaron los dos tercios de las muertes en todo el mundo. Esta transición epidemiológica aumentó la importancia de la prevención de las enfermedades crónicas.

Los enfoques preventivos difieren del enfoque curativo tradicional. Cuando el paciente procura atención médica por sus síntomas, el objetivo del médico es hacer el diagnóstico, conocer la patología que causa la enfermedad e identificar el tratamiento óptimo para ese paciente. Para la atención y la cura no es importante saber cuántos otros en la población experimentan una enfermedad similar.

Medicina preventiva y medicina curativa

La prevención invierte el orden habitual del pensamiento médico: a menudo comienza a nivel demográfico y después traslada la información hacia cada paciente.

  • La medicina preventiva no se centra en la patología de la enfermedad sino en el riesgo.
     
  • En la medicina curativa, el objetivo es que los pacientes recuperen su estado anterior de buena salud.
     
  • En prevención, como cuando nos ocupamos de la hipertensión o de la hipercolesterolemia en una población, el objetivo es que toda la población cambie a un nivel más saludable.
     
  • Mientras que en la medicina curativa la responsabilidad profesional es hacia el paciente, en la medicina preventiva, el centro es a nivel de la población.
     
  • En la medicina curativa, las soluciones son recetar medicamentos, cirugía, u otros tratamientos.
     
  • En prevención, hay mucha mayor diversidad de posibilidades, desde cambios en la conducta hasta alterar las condiciones sociales, además de intervenciones como las vacunaciones.

Obstáculos para la prevención

"El éxito de la prevención es silencioso e invisible"

El éxito es invisible
Este obstáculo es fundamental e intrínseco a la prevención. No hay manera de documentar o demostrar que los esfuerzos preventivos de una persona mejoraron su salud. Sólo se puede presumir que el esfuerzo permanente para mantener una alimentación saludable, evitar el sedentarismo y el tabaquismo contribuyeron a evitar un infarto de miocardio. Por otro lado, es posible que esa persona hubiera estado entre los fumadores hipertensos y sedentarios que no sufren un infarto.

Estadistas y científicos pueden enumerar los resultados que se producen, como el número de infartos de miocardio y el número de defunciones. Pero cuando la prevención es exitosa, crea ausencia de acontecimientos: cuando sirve, el éxito de la prevención es silencioso e invisible.

La invisibilidad produce problemas.

Debido al éxito invisible, algunas personas pueden creer que las vacunas ya no son necesarias. Algunas enfermedades, como la tos ferina o el sarampión, quizás parecen lejanas, y las afirmaciones sobre los riesgos de la vacunación pueden sonar más amenazantes, aunque no hay evidencia fiable que las apoye. Cuando un suficiente número de personas se dejan de vacunar, como sucedió en el Reino Unido y en Japón, se producen brotes. Las muertes por brotes recientes de tos ferina en California se podrían haber evitado. Cuando las tasas de vacunación disminuyen las enfermedades pueden reaparecer, pero cuando se emplean vacunas, el éxito de las mismas es invisible.

Ausencia de espectacularidad

Ciertos tipos de intervenciones curativas son espectaculares. Cuando un niño puede sobrevivir gracias a un trasplante hepático, el niño, la familia y el equipo médico están excitados y emocionados. Pero ¿alguien piensa en el otro niño, el que fue donante, que murió en un accidente porque los padres no lo colocaron en el asiento de seguridad adecuado? La tragedia que se hubiera podido prevenir no se tiene en cuenta.

"Las vidas estadísticas tienen poco efecto emocional"

Vidas estadísticas
Las vidas estadísticas tienen poco efecto emocional. Las estadísticas pueden estimar la cantidad de vidas salvadas por la prevención, aunque no se puedan identificar las personas. Hace algunos años una niñita quedó atrapada en un pozo en Texas. La cobertura mediática fue impresionante y cuando después de dos días los bomberos la pudieron liberar todos se sintieron aliviados. Sin embargo hay muchísimos niños con vidas limitadas por la pobreza y las condiciones familiares que no reciben cobertura continua porque sus circunstancias no son espectaculares como las de la niñita en el pozo.

Las historias personales conmueven. Es difícil, en cambio, conmoverse por una estadística.

Resultados alejados
Las personas en general cuando desean algo, lo quieren inmediatamente. La prevención a menudo significa hacer algo todos los días y la recompensa no sólo es estadística e invisible, sino también alejada. La mayoría de las personas prefieren recompensas tangibles aquí y ahora.

Los beneficios llegan a quién paga por la prevención
Quien sea que pague por la prevención a menudo no es quien cosecha las recompensas debidas a la posible reducción de la carga de enfermedad.

Desde el punto de vista comercial, apoyar la prevención no es una propuesta muy inteligente. Supongamos que el directorio de un hospital tiene la oportunidad de lanzar un programa que ayude a tratar la diabetes en la población. En esta situación hipotética, el hospital podría contratar un grupo de trabajadores sanitarios liderado por un equipo de enfermería para trabajar en la comunidad a fin de educar y motivar a los pacientes con diabetes. Los pacientes miden su glucemia en el domicilio y las enfermeras los controlan por e-mail. Cada vez que un paciente tiene hiperglucemia, una enfermera lo visita para asegurarse que cumple el tratamiento. Como resultado, se pronostica que las hospitalizaciones podrían disminuir a la mitad y los pacientes se sentirían mejor. El costo promedio sería de sólo U$1500 por paciente por año, pagado por el hospital, donde también disminuirían los días-cama por paciente debido a la disminución del 50% en las hospitalizaciones de los pacientes con diabetes. Esto significa que el hospital soporta los costos agregados de este programa mientras pierde ingresos provenientes de los pacientes. La junta directiva del hospital se debería preguntar si estaban preparados para hacer esta inversión.

Con demasiada frecuencia, los beneficios de la prevención no llegan a quien la paga.

"La prevención no siempre es lo correcto ni lo más inteligente"

Recomendaciones preventivas cambiantes o contradictorias
Durante las conversaciones por la reforma del sistema de salud en Washington surgió un debate sobre las recomendaciones para la mamografía. Después de examinar los datos que mostraban con qué frecuencia la mamografía lleva a falsos positivos, a otros exámenes innecesarios y a biopsias, el US Preventive ServicesTask Force recomendó que en lugar de indicar sistemáticamente la mamografía para todas las mujeres de 40-50 años, en ese grupo etario las mujeres y sus médicos debían decidir si obtenerla o no sobre la base del riesgo de cada una. Las mujeres más jóvenes debían continuar con mamografías periódicas sólo si tenían antecedentes familiares.

Evidencia reciente sugiere que la confianza en la mamografía no cambió tras las recomendaciones de los expertos. Sin embargo, estas recomendaciones destacan que la prevención, aunque es la estrategia más exitosa en salud, no siempre es lo correcto ni lo más inteligente. En el cribado preventivo, el valor para el paciente depende del riesgo de enfermedad, la frecuencia y las consecuencias del error y la capacidad para detectar correctamente y actuar en consecuencia.

Para el público, las nuevas recomendaciones sobre la mamografía parecieron otro ejemplo de consejos cambiantes y contradictorios. La ciencia progresa cuando reexamina, refina y descarta creencias anteriores. La acción se debe basar sobre lo que se considera cierto, pero sin embargo esto crea un mensaje preventivo más débil porque no hay garantía de que el consejo no cambie en el futuro.

Pueden ser necesarios cambios de conducta persistentes
Los cambios de conducta persistentes son difíciles, pero necesarios para tomar conciencia de los beneficios de la prevención. No es útil controlar la presión arterial sólo ocasionalmente y entonces acordarse de tomar los medicamentos. La parte difícil de la conducta saludable es cumplir con las decisiones saludables día tras día.

Prejuicios contra los errores por actuación
Muchas personas consideran que hay diferencia entre las consecuencias adversas debidas a alguna acción y las que derivan de causas naturales, incluso si las hubieran podido prevenir. La mayoría no sienten lo mismo sobre una muerte por "causas naturales" que sobre una muerte causada por su propio accionar. Cuando se trata de la prevención, la mayoría lamenta más los errores al actuar que los errores de omisión.

Benjamin Franklin, quien perdió a su hijo de 4 años debido a la viruela en 1763, advirtió sobre esta diferencia: “Durante mucho tiempo lamenté amargamente y todavía lamento, no haberlo vacunado. Menciono esto para los padres que no vacunan a sus hijos por suponer que nunca se perdonarían si su hijo muriera por la vacuna; mi ejemplo muestra que el remordimiento puede ser el mismo de un lado o del otro y por lo tanto se debe elegir el que sea más seguro.”

La aceptación del daño evitable como normal
Con demasiada frecuencia mucha gente acepta el daño evitable como normal. Los noticieros habitualmente informan sobre otro asesinato y otro choque de automóviles mortal. Estos hechos desafortunados suceden, pero muchos podrían evitarse. Casi todos solían pensar que fumar era normal, pero en la actualidad el tabaquismo en general es socialmente inaceptable. Pensar que las cosas son normales cuando son evitables es un obstáculo psicológico para implementar estrategias de prevención.

Se pueden fabricar autos más seguros y construir carreteras más seguras. Suecia adoptó un objetivo llamado Vision Zero para eliminar las muertes en las rutas y algunas jurisdicciones de los EEUU están haciendo lo mismo.

Doble estándar en la evaluación de la prevención en relación con el tratamiento
Siempre que se presenta un tratamiento nuevo para una determinada enfermedad, la pregunta principal es si es útil. La gente quiere saber si la posibilidad de supervivencia es mayor con el nuevo tratamiento o sin él y quizás a qué costo.

 

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