¿Qué hacer? | 01 JUL 13

Fibrilación Auricular en atención primaria

Una guía rápida de diagnóstico, derivación y tratamiento para el médico práctico. Una arritmia muy frecuente y de alto riesgo embólico.
INDICE:  1.  | 2. Referencias
Viñeta clínica:
Una mujer de 67 años se presenta a la consulta con palpitaciones de inicio reciente, letargo y falta de aire, por lo general relacionados con el ejercicio. Se queja de una “agitación” en su pecho. Refiere como antecedentes hipertensión y diabetes tipo II.


¿Qué factores considerar?

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente, su  frecuencia aumenta con la edad. Los síntomas que ocasiona incluyen: palpitaciones, letargo, falta de aire y dolor de pecho y aumenta seis veces el riesgo de accidente cerebrovascular.1

Puede ser intermitente (paroxística) o continua (persistente > 7 días a < 1 año), persistente desde hace mucho tiempo (> 1 año), o permanente.

El control de los síntomas es importante, pero la reducción de riesgo de ictus es fundamental.

Considere lo siguiente:

  • ¿Son las palpitaciones causadas por una fibrilación auricular?
  • ¿Es necesario referir al paciente a un hospital?
  • El tratamiento para controlar el ritmo cardíaco y mejorar los síntomas.
  • Riesgo de accidente cerebrovascular y las estrategias de prevención del ictus.
  • La ansiedad del paciente sobre los síntomas y acerca del tratamiento con anticoagulantes orales.

Evaluación inicial

  • Compruebe el latido del corazón apical para detectar el ritmo irregular de la fibrilación auricular.
     
  • Registre la frecuencia ventricular, la presión arterial, y los sonidos cardíacos.
     
  • Los pacientes hemodinámicamente inestables requieren ingreso urgente al hospital.
     
  • Pregunte por el dolor de pecho y por la dificultad para respirar.
     
  • Pregunte acerca de los eventos vasculares como el ictus, ataque isquémico transitorio, y embolia periférica.
     
  • Descarte y documente otras posibles causas de los síntomas: anemia, infarto de miocardio, neumonía y embolia pulmonar.
     
  • Identifique los factores predisponentes para la fibrilación auricular y corrija las causas tratables.

Las causas de fibrilación auricular

  • Enfermedad cardíaca valvular, especialmente estenosis mitral.
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Consumo de alcohol
  • Tirotoxicosis
  • Hipertensión arterial
  • Cardiopatía isquémica
  • Problemas pulmonares como la neumonía, embolia pulmonar, tumores.
  • Sin causa aparente

Evaluación del riesgo  de Stroke

El riesgo anual de accidente cerebrovascular se puede calcular con el score CHA2DS2.2

Los pacientes de bajo riesgo que no requieren ninguna profilaxis pueden ser identificados con el índice CHA2DS2-VASc.3

Calcular la puntuación CHA2DS2 de acuerdo a la presencia de factores de riesgo y luego identificar el riesgo anual de ictus con la puntuación resultante.

Investigaciones

  • Confirme el diagnóstico con un ECG de 12 derivaciones y excluya anormalidades tales como un intervalo PR corto.
     
  • Considere la posibilidad de realizar monitoreo electrocardiográfico de 24 horas (Holter), o un registro con grabador de eventos (loop) si se sospecha de fibrilación auricular paroxística.
     
  • Exámenes de sangre: hemograma, urea, prueba de electrolitos, de función hepática, de función tiroidea, de coagulación, glucemia en ayunas (o HbA1c), y niveles de colesterol.
     
  • El Ecodoppler cardíaco es útil para evaluar la función ventricular izquierda o un presunto defecto valvular.

Manejo

Derivar al cardiólogo (o especialista en el manejo de arritmias si está disponible).

  • Con urgencia si el paciente tiene nueva aparición fibrilación auricular (<48 horas) o hay inestabilidad hemodinámica.
     
  • Cuando el paciente tiene fibrilación auricular paroxística para establecer la medicación preventiva.
     
  • Cuando hay dificultades para lograr el control adecuado de la frecuencia cardíaca.
     
  • Si  hay enfermedad cardíaca coexistente tales como enfermedad coronaria o valvular.
 

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