Etiología y tratamiento | 26 OCT 15

Metrorragia en mujeres premenopáusicas no embarazadas

El sangrado vaginal no programado se produce fuera del período menstrual normal o es secundario al uso de anticonceptivos orales, es una razón común de consulta en atención primaria por las mujeres en edad reproductiva.
Autor/a: Dras. Mary Ann Lumsden, Ailsa Gebbie, Cathrine Holland. BMJ 2013;346:f3251
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

El sangrado vaginal no programado (metrorragia) es el que se produce fuera del período menstrual normal o el secundario al uso de anticonceptivos orales— -una razón común de consulta en atención primaria por las mujeres en edad reproductiva. También se lo conoce como sangrado intermenstrual y asimismo incluye al sangrado poscoito; es difícil distinguirlos entre sí, ya que a menudo se producen juntos. Debido a que el sangrado poscoito puede tener diferentes implicancias, en una mujer con metrorragia es conveniente buscar la etiología de ambos. En general, la metrorragia asociada a la anticoncepción hormonal se denomina sangrado por deprivación.

Un ensayo de mujeres que consultaron en atención primaria por problemas menstruales mostró que el 36% de ellas se quejaba de sangrado intermenstrual o sangrado poscoito, como así de menstruaciones abundantes. La metrorragia provoca ansiedad y preocupación, ya que puede ser un síntoma de presentación del cáncer ginecológico, particularmente el cáncer del cuello del útero y el cáncer endometrial.

Este síntoma puede asociarse también a otros trastornos menstruales, como el sangrado menstrual abundante (menorragia), sobre todo cuando es ocasionado por lesiones benignas como los fibromas o los pólipos endometriales, pero también la menorragia puede tener una causa desconocida y es denominada sangrado disfuncional.

Sin embargo, también ocurre con el uso de los anticonceptivos hormonales e intrauterinos, en particular con los métodos que usan progestágeno solo, lo que hace que muchas mujeres discontinúen un método que por otra parte es altamente eficaz.

Los cambios recientes realizados en las guías para el cribado cervical implican que el frotis cervical no sea ofrecido en forma sistemática a las mujeres <25 años. Esto ha despertado cierta preocupación, por el riesgo de ignorar un diagnóstico de cáncer de cuello de útero en las mujeres de este grupo de edad. Los autores incluyeron una guía específica para el manejo del sangrado anormal no atribuible al uso de métodos anticonceptivos en mujeres muy jóvenes, con el fin de ayudar al médico general a contrarrestar dicha preocupación.

¿Quiénes sufren metrorragia?

La metrorragia es común y representa el 20% de las derivaciones al ginecólogo. Las causas varían con la edad, aunque existen superposiciones entre los grupos. En las mujeres jóvenes (<35 años), la metrorragia suele relacionarse con el uso de anticonceptivos, en particular con los que contienen progestágeno solo; la asociación con enfermedades malignas no es frecuente.

Los datos de la Oficina Nacional de Estadísticas del Reino Unido indican que la probabilidad de cáncer de cuello uterino o endometrial aumenta con la edad, al igual que otras enfermedades como los fibromas y los pólipos uterinos.

¿Cuáles son la causa de las metrorragias?

La metrorragia tiene muchas causas, algunas de las cuales provocan sobre todo sangrado intermenstrual mientras que otras son responsables del sangrado poscoito, aunque existe una superposición considerable.

Sangrado intermenstrual
Los estudios de observación han comprobado que más del 25% de las mujeres en edad reproductiva sufre fibromas uterinos, más comúnmente las mujeres de raza negra. Cerca de 50% ellos provocan síntomas, con sangrado abundante o irregular (o ambos), siendo ésta una presentación común. Los fibromas son tumores fibromusculares redondos que se encuentran en el miometrio. Su tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta el de un embarazo a término.

Los fibromas submucosos o pediculados distorsionan la cavidad endometrial y pueden estar cubiertos de vasos que se rompen y sangran, lo que provoca un sangrado irregular o abundante. El riesgo de transformación maligna es bajo (0,5-3,3 casos/100.000 mujeres sintomáticas/año) pero no se puede estimar el denominador con precisión debido a que los fibromas suelen ser múltiples o asintomáticos (o ambos).

Los pólipos endometriales son otra de las causas benignas de sangrado intermenstrual. Son crecimientos de la mucosa que pueden alcanzar varios centímetros de longitud. Se asocian con sangrado menstrual irregular y a veces abundante.

Una revisión sistemática reciente y un metaanálisis de más de 10.000 mujeres sometidas a polipectomía en el endometrio concluyeron que la incidencia de cáncer a partir de un pólipo en una mujer en edad reproductiva fue solo del 1,7%, comparado con 5,4% en las mujeres posmenopáusicas. Aunque generalmente el potencial maligno de los pólipos es bajo, las mujeres con pólipos y sangrado anormal tienen más posibilidad de tener cáncer que las mujeres con pólipos asintomáticos.

Algunas mujeres presentan metrorragias durante la perimenopausia, probablemente debido a variaciones hormonales. Un gran estudio de población halló que el ciclo menstrual suele ser más corto en las mujeres hacia el final de la tercera década de la vida y el comienzo de la cuarta, tornándose más comunes los ciclos irregulares.

Sin embargo, el sangrado disfuncional perimenopáusico es un diagnóstico de exclusión, y se recomienda que el sangrado irregular intermenstrual sea investigado. Esto es particularmente conveniente para las mujeres con mayor riesgo de cáncer de endometrio, como las que tienen familiares afectados por cáncer colorrectal no poliposo hereditario, porque el sangrado uterino anormal (prolongado o intermenstrual) puede ser un síntoma de un cáncer de endometrio subyacente.

La mayoría de las mujeres con cáncer endometrial son posmenopáusicas, con un pico de incidencia en las mujeres >55 años. Sin embargo, este cáncer puede ocurrir en mujeres premenopáusica; su incidencia asciende abruptamente luego de los 40 años. En general, el 7% de las mujeres con cáncer de endometrio es <50 años. Existe el riesgo de retraso en el diagnóstico debido a que el aumento del sangredo abundante o irregular puede ser erróneamente atribuido a los factores hormonales de la perimenopausia.

El sangrado intermenstrual también puede estar causado por una respuesta endometrial inflamatoria a un dispositivo intrauterino con cobre. Los estudios muestran que las mujeres que usan tales dispositivos experimentan más días de sangrado y sangrado intermenstrual que las mujeres que no los usan. Un dispositivo desplazado (posición baja o anormalmente girado en la cavidad uterina), que puede ser detectado por la ecografía, se asocia con mayor posibilidad de sangrado irregular y dolor.

La infección también puede provocar sangrado intermenstrual. Las infecciones de transmisión sexual, en particular por clamidia, pueden causar endometritis, la cual se asocia con frecuencia al sangrado irregular y dolor en el abdomen inferior. Aunque la mayoría de las mujeres con infección por clamidia es asintomática, el síntoma de presentación puede ser el sangrado intermenstrual. Otra causa puede ser la gonorrea, pero en las mujeres de la mayoría de las poblaciones es mucho menos prevalente que la infección por clamidia.

Sangrado poscoito
El sangrado poscoito es descrito por las mujeres como un sangrado intermenstrual anormal. Las causas informadas por las mujeres que fueron derivadas a la atención secundaria para su evaluación son: el pólipo cervical (5-13%), la ectopia (34%), la infección por clamidia (2%), la neoplasia intraepitelial cervical (7-17%) y el cáncer cervical invasivo (0,6-4%).

En el 50% de las mujeres no se halla una causa específica de sangrado. El ectropión cervical, que se observa rojo al examen, puede ocurrir como resultado de las hormonas sexuales, (sobre todo los estrógenos) que favorecen el crecimiento del epitelio columnar del ectocervix. Es particularmente común en las mujeres embarazadas o que toman anticonceptivos orales combinados.

Los pólipos cervicales también pueden sangrar al examen. La infección puede causar cervicitis y provocar sangrado poscoito. La cervicitis suele asociarse con flujo vaginal como así sangrado. Puede deberse a infecciones de transmisión sexual como la clamidia o la gonorrea y ocasionalmente el herpes.

La mayoría de los cánceres invasivos causantes de sangrado poscoito pueden ser vistos mediante el examen con espéculo; la proporción de cánceres invasivos diagnosticados en las mujeres que han tenido un frotis normal es baja (0,6%). Aunque hay que informar a las mujeres que la posibilidad de hallar una enfermedad seria es baja, el cáncer cervical es más común en las mujeres con sangrado poscoito que en las mujeres asintomáticas. Por lo tanto, es importante realizar un examen especular y cuando los hallazgos de dicho examen son sospechosos se debe hacer la derivación urgente al especialista.

En el Reino Unido, el cáncer cervical afecta con mayor frecuencia a las mujeres de 25 a 64 años, con un pico de incidencia entre los 30y los 34 años. Es menos común que otros cánceres femeninos. En franco contraste, el cáncer cervical es una causa común de muerte en muchos países en desarrollo.

Los subtipos oncogénicos del papilomavirus humano causan cáncer cervical. Las mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales también están en riesgo, sobre todo las mujeres inmunocomprometidas, y es un error creer que las mujeres que tienen relacionas sexuales con parejas del mismo sexo no están en riesgo. Una revisión de la literatura de estudios de prevalencia e informe de casos documentó la transmisión del papilomavirus humano entre parejas sexuales femeninas.

Por otra parte, el 35% de las mujeres homosexuales informó haber tenido 1 a 3 parejas masculinas y el 28% informó haber tenido 4 a 10 parejas masculinas previas. Por lo tanto, a todas las mujeres candidatas para el cribado (25 a 64 años) se les  debe aconsejar que se hagan el estudio de detección cervical, sin tener en cuenta su orientación sexual.

Sangrado por deprivación de anticonceptivos hormonales

El sangrado vaginal no programado es común cuando se comienza a usar un método anticonceptivo nuevo y suele resolverse sin intervención.  En las mujeres que usan anticonceptivos hormonales, antes de atribuir dicho sangrado al método anticonceptivo mismo, se debe excluir el embarazo, como así la infección. Algunas mujeres consideran que el sangrado por deprivación es inaceptable y suspenden el anticonceptivo, y por lo tanto aumenta el riesgo de un embarazo no deseado. 

La siguiente tabla resume el patrón de sangrado en los 3 primeros meses y una variedad de métodos anticonceptivos.

Los datos provienen de estudios de observación. Los datos de la anticoncepción hormonal combinada se refieren a los anticonceptivos orales pero pueden ser extrapolados a otros métodos combinados (parches transdérmicos y anillos vaginales). Los problemas de sangrado son más comunes con los métodos que solo llevan progestágeno. Antes de comenzar la anticoncepción las mujeres deben estar informadas acerca del riesgo de sangrado anormal.

El siguiente cuadro detalla las causas principales del sangrado por deprivación en las mujeres que toman anticonceptivos orales. La causa más común es saltear la toma de comprimidos, por lo que es importante subrayar la necesidad de tomarlos en forma regular. El sangrado se suele resolver completamente cuando mejora la adherencia al tratamiento.

Lista de comprobación de las causas de sangrado relacionadas
con los anticonceptivos hormonales combinados

• Preguntar acerca de la adherencia a la toma de píldora anticonceptivas

• Comprobar si hay posibles interacciones con otros medicamentos, incluyendo los medicamentos de venta libre, como la hierba de San Juan

• Si la mujer fuma, animarla a cesar de fumar por el mayor riesgo de sangrado

• Comprobar si hay riesgo de infecciones de transmisión sexual, en particular la infección por clamidia

• Revisar la historia de citología cervical

• Excluir el embarazo

• Buscar síntomas que sugieran una causa ginecológica subyacente, como el dolor, la dispareunia, el sangrado menstrual abundante

Una revisión sistemática mostró que las preparaciones con 20 μg de etinilestradiol se asocian más con el sangrado por deprivación que las preparaciones que contienen 30-35 μg. El sangrado por deprivación parece estar relacionado con el desarrollo de folículos ováricos, las concentraciones de estradiol y la fragilidad vascular. A veces—para evitar el sangrado por deprivación en un momento inconveniente o para evitar los síntomas cíclicos como la migraña—las mujeres no interrumpen la toma de los anticonceptivos combinados orales, lo que suele resultar en sangrado.

El uso “a medida o personalizado” de la píldora permite que las mujeres la sigan tomando hasta la aparición del sangrado por deprivación, antes de detenerse por un sangrado por deprivación planificado para esa etapa; por lo tanto, una vez que la mujer conoce muy bien cuándo va a comenzar el sangrado por deprivación, puede usarlo como guía para cuando desee suspender el anticonceptivo en el futuro para hacer un descanso.

Varios ensayos aleatorizados han comprobado que el sangrado por deprivación es significativamente menor con el anillo vaginal anticonceptivo que con la píldora anticonceptiva oral combinada estándar de 30 μg. Ya no se acepta que el uso de antibióticos  disminuye la efectividad de los anticonceptivos orales combinados que ocasionan sangrado por deprivación, a no ser que sean preparados de rifampicina inductores de enzimas para el tratamiento de la tuberculosis. Se cree que el sangrado secundario a la anticoncepción con progestágeno solo se debe a la anormalidad de la morfología vascular del endometrio.

¿Cómo se evalúa a una mujer con sangrada no programado?

En la mayoría de los casos, una historia detallada identifica las causas posibles de la metrorragia y orienta la necesidad de un examen y otras investigaciones. En el siguiente cuadro se brinda una lista de las mujeres que deben ser derivadas a la atención secundaria. 
 

¿Quién necesitan derivación al especialista?

• Las mujeres con un cuello uterino anormal, sobre todo quienes no tienen una citología reciente

• Las mujeres con pólipos cervicales que no se eliminan fácilmente en la cirugía o que parezcan sospechosos

• Las mujeres con una tumoración pélvica asociada con menstruaciones abundantes y sangrado intermenstrual, porque son propensas a tener fibromas

• Las mujeres en alto riesgo de cáncer de endometrio, como las que tienen antecedentes familiares de cáncer con dependencia hormonal, las que tienen ciclos irregulares prolongados, y las mujeres tratadas con tamoxifeno

• Las mujeres en quienes el sangrado irregular puede inducirlas a interrumpir la anticoncepción hormonal. Estas mujeres pueden ser referidas a sus centros de planificación familiar locales, en los que habrá clínicas para problemas de anticoncepción complejos

• Todas las mujeres >45 años con metrorragia y las <45 años con síntomas persistentes o factores de riesgo para cáncer de endometrio deben tener una biopsia

Es importante tener en cuenta la edad de la mujer porque las causas tienden a ser diferentes según la edad. El último período menstrual ofrece una pista sobre la posibilidad de un embarazo, y la duración del ciclo menstrual es importante para determinar la probabilidad de un ciclo anovulatorio.

También son importantes la frecuencia, abundancia y duración del sangredo regular, y su asociación con las menstruaciones. El sangrado pre y posmenstrual y el sangrado en la mitad del ciclo suelen estar relacionados con variaciones cíclicas de los esteroides sexuales y no tanto con enfermedades. En una mujer cercana a la menopausia, el sangrado prolongado, particularmente si está asociado con ciclos irregulares (probablemente anovulatorios), es más sugestivo de cáncer de endometrio. 

La historia sexual—por ejemplo, el comienzo de una relación con una pareja nueva o la presencia de flujo vaginal—podría indicar una infección, como la de la clamidia.

Interrogar sobre el uso de anticonceptivos hormonales y la adherencia al tratamiento porque con frecuencia son la causa del sangrado, en particular si se ha iniciado dentro de los 3 meses previos. El sangrado que dura más de 3 meses, sobre todo si es abundante, requiere más evaluaciones.

Si la mujer tiene estudios de detección regulares y actualizados, es raro que se trate de una enfermedad del cuello uterino. El ectropion cervical también es más probable con la anticoncepción hormonal con estrógenos. Una historia familiar de cánceres es rara pero importante, porque la enfermedad endometrial grave se asocia con algunas mutaciones de los genes que causan cánceres hereditarios.

 

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