Reflujo gastroesofágico y tos crónica en niños

 

 

 

 

 

 

 

La tos crónica o recurrente es un problema frecuente de consulta a los pediatras ya que afecta hasta un 10% de los niños en edad escolar y es reportada hasta por un 20% de los padres de niños de edad preescolar. El reflujo gastroesofágico (RGE) tiene una posición destacada entre los diversos factores etiológicos, debido a la variedad de mecanismos mediante los cuales el RGE es capaz de inducir la tos. Estos incluyen contaminación laríngea, aspiración pulmonar y reflejos vagales.
 

Sin embargo, ya que el RGE también se presenta con frecuencia en la infancia, pero por lo general es autolimitado y no se asocia con síntomas, a menudo es difícil probar una conexión causal entre estas dos condiciones, es decir, establecer una relación temporal entre la tos y los episodios de reflujo. Aunque la presencia de síntomas sugestivos de enfermedad por RGE, como regurgitación frecuente, ardor de estómago, vómitos, dolor abdominal y disfagia son a menudo una indicación fiable, su ausencia no puede excluir RGE como causa subyacente de tos crónica.

 

Además, debido a la variedad de factores desencadenantes que pueden inducir la tos en los niños, a  menudo es difícil demostrar una mejoría clínica de las manifestaciones respiratorias como resultado de un tratamiento para el RGE con antiácidos o inhibidores de la bomba de protones (IBP). En efecto, una revisión sistemática reciente de Cochrane concluyó que el tratamiento con IBP no es eficaz para la tos asociada con síntomas de la enfermedad por RGE en niños muy pequeños (incluyendo lactantes).

 

Dado que no existen pruebas diagnósticas normatizadas, la relación entre el RGE y los síntomas respiratorios se hace clínicamente con algunas evaluaciones de diagnóstico de apoyo, incluyendo la grabación del pH y la detección de los macrófagos cargados de lípidos en el fluido de lavado broncoalveolar.

 

Más recientemente, con la introducción de la impedancia intraluminal multicanal asociada con pH-metría, por medición de los cambios en la impedancia eléctrica en múltiples niveles del esófago, se hizo posible detectar el paso tanto anterógrado como retrógrado de ácido, de carácter no ácido y material gaseoso y clasificar los episodios de RGE según su contenido (líquido, gas, y mixto), valorar el pH y la extensión proximal. La posibilidad de detectar no sólo el ácido, sino también el reflujo débilmente ácido y el reflujo alcalino, ha ampliado el poder diagnóstico de detección de pH solo y aumentado el conocimiento de este fenómeno, muy común en la población pediátrica. Con la grabación de la impedanciometría esofágica, se encontró que en los lactantes la mayoría de los episodios de reflujo post-prandial no estuvieron acompañados por una caída en el pH esofágico debido a la alimentación frecuente y posterior buffer del contenido gástrico. Por el contrario, en niños sintomáticos mayores, se informó que el reflujo ácido y débilmente ácido se produce  aproximadamente a la misma tasa. Además, se demostró que no sólo el reflujo ácido, sino también el no ácido, podría estar asociado con síntomas respiratorios tales como la tos.

 

En efecto, Blondeau y colaboradores observaron por grabación de impedanciometría esofágica, que tanto el RGE ácido y no ácido pueden preceder a la tos en un grupo de 26 pacientes (entre 1,0 y 10,5 años de edad) con tos crónica inexplicada. De los 140 episodios de tos, 58 fueron precedidos por el reflujo ácido en la impedanciometría esofágica, 77 por reflujo débilmente ácido y 5 por reflujo débilmente alcalino. Se detectaron correlaciones significativas entre la edad y la exposición esofágica al ácido y el número de episodios de reflujo ácido.

 

Sin embargo, probablemente debido al pequeño número de niños evaluados, no se reportaron datos de la posible diferencia entre la asociación de ácido contra reflujos débilmente ácidos y tos en niños de diferentes edades. Esta información puede ser clínicamente relevante y explicar los resultados a menudo decepcionantes del tratamiento del RGE con medicamentos anti-ácidos, tal como los IBP en esta población de  pacientes.

 

El objetivo de este estudio fue evaluar si la proporción de reflujo ácido y débilmente ácido que precede a los episodios de tos podría ser diferente en lactantes, preescolares y niños en edad escolar con tos crónica e inexplicada.

 

 

Se identificaron retrospectivamente los niños que habían sido evaluados en el Hospital de Niños Gaslini de Génova, entre enero de 2007 y diciembre de 2010, debido a tos crónica de etiología poco clara de por lo menos 8 semanas y que habían sido sometidos a monitorización de impedanciometría esofágica de 24 hs. como parte del programa de diagnóstico. De los primeros 135 niños que cumplieron los criterios de inclusión, 29 no fueron incluidos en el estudio debido al registro defectuoso, erróneo o incompleto (<20 h de duración) de la impedanciometría. La población de estudio, comprendida por 106 pacientes (63 varones), se dividió en tres grupos de edad.

 

Se excluyeron del estudio los niños prematuros, con anormalidades neurológicas, trastornos de la deglución, anomalías estructurales de grandes vasos o de las vías respiratorias, problemas otorrinolaringológicos (ORL) subyacentes o síndrome de tos de las vías respiratorias superiores, sospecha de asma con respuesta al tratamiento, bronquiectasias, enfermedad cardiaca, y alteraciones cromosómicas o deficiencia inmunológica humoral. Ninguno de los niños había recibido tratamiento con antiácidos o proquinéticos en los 2 meses previos al monitoreo de la impedanciometría esofágica de 24 hs. El estudio fue aprobado por el comité de ética local.

 

Los datos clínicos fueron recolectados uniformemente en todos los niños. Cada paciente fue sometido a las evaluaciones estándar, incluyendo las pruebas de función pulmonar, radiológicas y evaluaciones inmunológicas para excluir otros trastornos subyacentes. Además, se realizó tomografía computada, fibrobroncoscopía y esófago-gastro-duodenoscopía cuando estuvieron clínicamente indicadas para identificar condiciones que conducen a tos crónica. Estas incluyen asma, trastornos ORL, síndrome de tos de las vías respiratorias superiores, tos ferina, discinesia ciliar, fibrosis quística, inhalación de cuerpo extraño, tuberculosis, enfermedad cardíaca y alteraciones cromosómicas o deficiencias humorales. La indicación para monitorización de la impedanciometría esofágica intraluminal multicanal de 24 horas fue discutida con los padres o tutores del niño. Todas las investigaciones se llevaron a cabo con el consentimiento informado de los padres.

La impedanciometría esofágica fue grabada con un catéter de 2,1 mm diámetro que comprendía seis pares de electrodos para medir la impedancia intraluminal y dos sensores de pH de antimonio. Se utilizaron dos tipos diferentes de catéteres apropiados para la edad: para lactantes (<75 cm de altura) y pediátricos (>75 cm de altura). Los catéteres de impedanciometría fueron conectados a un amplificador, llevando una corriente ultra baja en un rango de 1-2 kHz con el resultado de las variaciones del flujo de corriente en respuesta a los cambios de impedancia intraluminal. Las señales de pH e impedancia se digitalizaron a 50 Hz, y se almacenaron con un grabador de disco duro fijo Sandhill Scientific (Sandhill Scientific Inc., Highlands Ranch, CO). Antes del inicio de la grabación, se calibraron los electrodos de pH usando soluciones buffer de pH 4.0 y 7.0.

 

El estudio se realizó después de un ayuno nocturno. Los catéteres se pasaron en forma transnasal y el sensor de pH esofágico se colocó en el segundo cuerpo vertebral por encima del diafragma. Se animó a los pacientes a mantener las actividades normales, el horario de sueño, comer sus comidas habituales en sus tiempos normales y abstenerse de aperitivos y bebidas ácidas (pH <5). Antes del estudio, los padres fueron instruidos para mantener un diario de cuidado y entrenados para usar un marcador de evento dedicado en el registrador de datos, para registrar los episodios de tos y otros eventos, tales como vómitos, regurgitación o pirosis.

 

Análisis de los registros de impedanciometría 

Las grabaciones de impedanciometría solo fueron evaluadas cuando tenían ≥ 20 hs de duración; fueron mostradas en una sola pantalla para el análisis manual asistida por una computadora usando el software de Tecnologías de Sandhill, de acuerdo con los criterios descriptos por Sifrim D. y colaboradores. El RGE fue definido como una disminución secuencial en la progresión oral en la impedancia a <50 % de los valores basales comenzando en el canal más distal y propagándose de forma retrógrada a por lo menos el siguiente segmento de medición más proximal. De acuerdo con el correspondiente cambio de pH, el reflujo detectado por impedancia se clasificó como: (a) ácido si el pH caía por debajo de 4 durante al menos 4 segundos; si el pH ya era <4, como una disminución de al menos 1 unidad de pH sostenido durante > 4 segundos; (b) débilmente ácido si el pH se redujo al menos 1 unidad de pH para > 4 segundos con el pH basal remanente entre 7 y 4, y (c) débilmente alcalino cuando estaba presente una evidencia en la impedancia de reflujo, pero el pH no era <7.

 

Como se informó anteriormente en otros estudios, se eligió arbitrariamente para delinear la ventana de tiempo para la asociación entre tos y reflujo un período de 2 minutos después de la aparición de un episodio de reflujo. Se definió “tos asociada a reflujo” si esta se produjo dentro de los 2 minutos de un episodio de reflujo, es decir, cualquier episodio de tos que ocurriera fuera de la ventana de tiempo de 2 minutos en torno a un episodio de reflujo se considera que ha ocurrido ''independientemente'' del reflujo.

 

Un evento de reflujo se consideró ''inducido por la tos'' si la tos se produjo en los 30 segundos previos al reflujo. Se calculó el índice de síntomas, es decir, el porcentaje de episodios de tos asociados con eventos de reflujo.

 

El cálculo del tamaño muestral se basó en el hecho de que la naturaleza de la medida de resultado primaria fue dicotómica (es decir, proporción de reflujos débilmente ácidos o ácidos que precedieron a un episodio de tos); la proporción esperada de reflujos débilmente ácidos en niños con síntomas respiratorios, basada en datos de la literatura, fue de alrededor de 0,45 con una distancia de estimación de la proporción de límite (ω) en torno a 0,20. Asumiendo un error α de 0,05 y un intervalo de dos caras, la muestra necesaria requerida para el análisis fue de 24 sujetos, de acuerdo con la fórmula de Dixon y Massey. Teniendo en cuenta el hecho de que se necesitaba evaluar los datos de las tres diferentes categorías de edad, se decidió analizar un mínimo de 72 pacientes. El software utilizado para el cálculo fue NQuery Advisor 7.0.

 

Los resultados secundarios fueron las posibles diferencias en la proporción de reflujos ácidos débiles en lactantes, preescolares y niños en edad escolar, la proporción de eventos de reflujo ácido a débilmente ácido y la proporción de tos asociada con el reflujo o no asociada en la población total y en cada grupo de edad. Las estadísticas descriptivas se realizaron e informaron en términos de frecuencias absolutas o porcentajes para los datos cualitativos y en términos de medianas con primer y tercer cuartil (1q-3q) para los datos cuantitativos. La comparación de la distribución de frecuencias se realizó mediante el test de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher en el caso de las frecuencias esperadas <5. La comparación de variables cuantitativas entre los tres grupos de edad se realizó mediante la prueba de Kruskal-Wallis seguida de la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples. Las correlaciones se determinaron mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Todas las pruebas fueron de dos colas y los valores de P <0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Se utilizó ''Statistica versión 8'' (StatSoft Corp., Tulsa, OK) para todos los análisis.

 

 

Se evaluaron 106 pacientes (63 varones). La población de estudio se dividió en tres grupos de edad. Los síntomas respiratorios más comunes asociados con la tos crónica fueron sibilancias y disnea, que no respondieron al tratamiento estándar.

 

Estos síntomas y la frecuencia de los trastornos concomitantes (como asma, sibilancias, bronquitis e infecciones respiratorias recurrentes) se distrib