Rehospitalización temprana de recién nacidos en un sistema de salud

La readmisión no planificada de un recién nacido después del alta hospitalaria posterior al nacimiento se describe en la "Declaración Política-Estadía Hospitalaria para Recién Nacidos Sanos a Término" de la Academia Americana de Pediatría (AAP) como un potencial indicador de una "atención inadecuada" de los proveedores de atención de salud que atienden al recién nacido antes del alta.

El listado de indicadores para la preparación para el alta son "estabilidad fisiológica, preparación de la familia y competencia para ofrecer atención al recién nacido en el hogar, disponibilidad de apoyo social, y acceso al sistema de salud y a los recursos".

La mayoría de los estudios sobre los determinantes de los reingresos de recién nacidos se concentraron en la evaluación de la relación entre la readmisión y la duración de la estadía (DDE) en la internación, normalmente comparando el alta "temprana" (es decir, antes de las 48 horas) con las altas más tardías.

La mayoría de estos estudios encontraron que los recién nacidos, especialmente los recién nacidos prematuros tardíos (PT, nacidos entre las semanas 34 y 36 6/7), que fueron dados de alta en forma temprana tenían mayor riesgo en comparación con aquellos dados de alta después.

Varios de estos estudios fueron realizados para evaluar el efecto de la legislación aprobada en la década de 1990 que obliga a estadías de 48 horas para partos no complicados. Las tasas de readmisión variaron ampliamente en diferentes estudios. Uno informó una tasa de 43 por 1000 en PT y 27 por 1000 en recién nacidos a término.

Otro informó tasas de readmisión de 10 días que van del 10 al 15 por 1000 con una variación significativa asociada con el día de la semana en que se dio el alta. Escobar y sus colegas encontraron tasas de reingreso de 2 semanas que variaban del 10 al 37 por 1000 entre los 7 hospitales dentro de un sistema único de salud.

La readmisión de los pacientes de Medicare recibió una atención considerable por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid como un reflejo de la mala calidad de la atención y una fuente de exceso de costos de salud. Aproximadamente el 20% de los pacientes de Medicare son readmitidos dentro de los 30 días del alta.

Las altas tasas de reingresos son vistas como un indicador negativo de la calidad de los cuidados durante una hospitalización y, en particular, de la evaluación del alta y los procesos. En un esfuerzo por reducir estos altos índices, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid imponen sanciones económicas a los hospitales que tienen tasas más altas de reingreso que las aceptadas por infarto de miocardio, neumonía e insuficiencia cardíaca congestiva. Se incluyeron sanciones similares en las disposiciones de los Actos de Cuidados Asequibles.

Hay pocos estudios de readmisión de pacientes pediátricos. Gay informó que el 8,4% de los pacientes que fueron dados de alta del Hospital Monroe Carell, Hospital de Niños de Vanderbilt (Nashville, TN) fueron readmitidos dentro de los 15 días.

De los 1455 pacientes que reingresaron, el 11,1% eran recién nacidos; la razón más común para el reingreso fue el tratamiento de la hiperbilirrubinemia.  Berry estudió los reingresos a los 37 hospitales de niños de Estados Unidos y encontró que el 21,8% de los pacientes dados de alta fueron readmitidos dentro del año del alta.

En este estudio, una alta proporción de los niños con condiciones crónicas complejas experimentaron ≥4 reingresos en el año posterior a su admisión. En otro estudio, Berry y sus colegas informaron una variación sustancial en las tasas de reingresos pediátricos tanto para condiciones comunes y poco comunes entre los 71 hospitales de niños.

Desde la perspectiva de los padres, médicos y pagadores, una readmisión no planificada, inesperada dentro de unas pocas semanas después del alta de un recién nacido sano de un servicio de niño sano (SNS) es un evento no deseado.

Como se sugiere en la declaración de la AAP, tal readmisión puede reflejar una inadecuada evaluación de las condiciones del recién nacido al alta, falta de recursos y/o incapacidad de los padres para proporcionar atención neonatal temprana, o acceso inapropiado y/o falta de disponibilidad a la consulta externa de salud. Factores como la edad gestacional o la DDE pueden asociarse con diferentes riesgos de readmisión.

Las variaciones en las tasas de reingreso entre hospitales pueden sugerir diferencias en la enfermería y/o en las prácticas de atención ambulatoria. Es necesaria una comprensión de estos factores y de los diagnósticos y el tiempo de los reingresos para desarrollar estrategias para reducir los riesgos de reingresos.

En este artículo, se presentan los resultados de un estudio llevado a cabo en un gran sistema de  cuidado de la salud de Utah. El primer objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de los reingresos de los recién nacidos después del alta del SNS. En segundo lugar, los autores trataron de identificar los diagnósticos asociados con la readmisión con el objetivo de determinar si algunos de ellos podrían ser prevenibles. El objetivo final fue determinar si había diferencias en las tasas de reingresos relacionados con la atención particular del hospital del que el niño había sido dado de alta.

Métodos

Para realizar el estudio se utilizó la Empresa de Datos Warehouse (EDW) del Servicio de Salud Intermountain (SSI). El SSI es un gran sistema de salud verticalmente integrado que incluye los hospitales de Utah e Idaho, 21 de los cuales tienen servicios de maternidad. Hay entre 25000 y 30000 nacimientos al año en el SSI. La EDW contiene información relacionada con la edad gestacional del recién nacido, la DDE, y cualquiera de los diagnósticos realizados durante la hospitalización del parto.

El EDW también contiene información sobre las admisiones a un hospital del SSI o unidad de observación, incluyendo la razón de la hospitalización, la DDE, y el costo de la hospitalización. Aproximadamente el 95% de los niños que son hospitalizados en Utah son admitidos a un hospital del SSI. Los autores requirieron a la EDW para identificar a todos los recién nacidos con edad gestacional entre 34 y 42 semanas que recibieron el alta vivos entre 2000 y 2010.

Fueron excluidos los recién nacidos que se quedaron >24 horas o fueron dados de alta de la UCIN. De esta cohorte, los autores identificaron a todos los recién nacidos que habían sido admitidos a un hospital del SSI o en una unidad de observación dentro de los 28 días siguientes a la fecha del alta, la edad y la razón/es para la admisión, la DDE, y los costos de hospitalización.

Se proporcionan datos financieros completos en la EDW del SSI. Los cargos individuales estandarizados son definidos para cada instalación del SSI para los suministros y servicios proporcionados. Además, los datos de costos totales se calculan sobre la base de la suma de los costos fijos y variables para todos los cargos publicados en la cuenta del paciente. El departamento de actualizaciones y presupuesto del SSI establece costos estándar en forma trimestral.

Análisis estadístico
Los autores utilizaron estadística descriptiva para resumir las tasas de reingreso y las causas, el tiempo y los costos de reingresos para cada hospital de nacimiento y por año. Los autores compararon a los recién nacidos que fueron readmitidos con los que no, en función de la edad gestacional, DDE inicial, hospital de nacimiento y año de nacimiento, utilizando pruebas X2 y pruebas t según el caso.

Los autores utilizaron regresión logística multivariada para calcular los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza del 95% para el reingreso para diversas combinaciones de variables independientes. El análisis estadístico se realizó utilizando Stata 12; los valores de P<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Aprobaron el estudio las Juntas de Revisión Institucional del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de Utah y del SSI.

Resultados

Durante el período de estudio de 11 años, fueron dados de alta  296114 bebés de 21 SNSs del SSI. De ellos, 5308 (17,9/1000) fueron readmitidos dentro de los 28 días de su fecha de alta. La Tabla 1 muestra los 5 diagnósticos de reingreso más frecuentes. Muchos bebés tenían >1 razón de readmisión, lo que se refleja en la suma de los porcentajes que es considerablemente >100%.

Poco menos de la mitad de las readmisiones se produjo en la primera semana, siendo el resto distribuidas uniformemente en las siguientes 3 semanas. Hubo diferencias en el tiempo de reingresos relacionados con las diversas causas; casi el 90% de los neonatos ingresados por ictericia lo hicieron en la primera semana, al igual que casi el 50% de los admitidos por problemas de alimentación. Los ingresos por las otras 3 causas estuvieron distribuidos bastante uniformemente en el período de 4 semanas.

Tabla 1: Causas de readmisiones, N=5308 (17,9/1000 de las altas SNS)

La edad gestacional se asoció fuertemente con la probabilidad de readmisión. Tanto los recién nacidos a término tempranos como los prematuros tardíos (37-38 semanas de edad gestacional estimada [EGE]), en comparación con los recién nacidos a término, tuvieron significativamente más probabilidades de ser readmitidos, y, los ORs para la readmisión fueron significativamente mayores para todas las edades gestacionales <40 semanas.

Los recién nacidos pretérmino tardíos que fueron readmitidos tuvieron una DDE significativamente más corta que los que no fueron readmitidos. Hubo una ligera pero significativamente mayor DDE en los recién nacidos a término que reingresaron en comparación con la DDE de aquellos que no lo hicieron. Se vio una DDE similar ligeramente más larga en los recién nacidos a término tempranos que fueron readmitidos, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Las tasas de reingreso variaron entre 7,9 y 44,6 por 1000 nacidos vivos con una media de 17,9. Siete de los hospitales tenían  tasas que fueron significativamente diferentes de la media; 5 fueron menores y 2 superiores. No hubo diferencias apreciables con los ajustes lo que sugiere que las diferencias en las tasas de reingreso no se explican por las diferencias en la EGE o el estado de PT de los bebés que nacieron en el hospital.

La media de la DDE de rehospitalización para los niños que reingresaron fue 68±77 horas, con un rango de 12 a 345 horas. El costo medio de una hospitalización de readmisión fue de $4548± $8893 con un rango de $382 a $31784.

Discusión

La readmisión de los recién nacidos un mes después del alta, aunque poco frecuente, es un evento indeseable desde el punto de vista de los padres del recién nacido, de los médicos y de los pagadores. Los autores encontraron una tasa de readmisión al mes de vida de 17,9 por 1000 altas de los 21 SNSs en un sistema de salud importante en Utah. También encontraron una variación considerable en las tasas de reingreso entre los hospitales, lo que sugiere que puede haber diferencias en las prácticas de cuidado y/o en el hogar del recién nacido.

La Declaración Política de la AAP "Estadía Hospitalaria para Recién Nacidos Sanos a Término" sugiere que la readmisión es un indicador de una evaluación "inadecuada" de un recién nacido que va ser dado de alta. La evaluación es para incluir, además de la determinación de la estabilidad fisiológica, la preparación familiar, la disponibilidad de apoyo social y el acceso a los cuidados de seguimiento. Desafortunadamente, los datos de los autores no permiten evaluar si las variaciones que se encontraron se asociaron con diferencias en la preparación de la familia o el acceso a la atención de seguimiento; los estudios futuros deberían tratar de evaluar estos importantes factores.

Una mayor DDE podría aumentar la capacidad del personal de enfermería para evaluar si el bebé está listo para el alta. Se encontró que los PT que fueron readmitidos tenían una DDE de medio día más corta; es posible que la DDE mayor en los no readmitidos refleje el tiempo que fue utilizado para orientación adicional con respecto a lactancia u otras intervenciones que atenúan el riesgo de una readmisión.