La readmisión no planificada de un recién nacido después del alta hospitalaria posterior al nacimiento se describe en la "Declaración Política-Estadía Hospitalaria para Recién Nacidos Sanos a Término" de la Academia Americana de Pediatría (AAP) como un potencial indicador de una "atención inadecuada" de los proveedores de atención de salud que atienden al recién nacido antes del alta.
El listado de indicadores para la preparación para el alta son "estabilidad fisiológica, preparación de la familia y competencia para ofrecer atención al recién nacido en el hogar, disponibilidad de apoyo social, y acceso al sistema de salud y a los recursos".
La mayoría de los estudios sobre los determinantes de los reingresos de recién nacidos se concentraron en la evaluación de la relación entre la readmisión y la duración de la estadía (DDE) en la internación, normalmente comparando el alta "temprana" (es decir, antes de las 48 horas) con las altas más tardías.
La mayoría de estos estudios encontraron que los recién nacidos, especialmente los recién nacidos prematuros tardíos (PT, nacidos entre las semanas 34 y 36 6/7), que fueron dados de alta en forma temprana tenían mayor riesgo en comparación con aquellos dados de alta después.
Varios de estos estudios fueron realizados para evaluar el efecto de la legislación aprobada en la década de 1990 que obliga a estadías de 48 horas para partos no complicados. Las tasas de readmisión variaron ampliamente en diferentes estudios. Uno informó una tasa de 43 por 1000 en PT y 27 por 1000 en recién nacidos a término.
Otro informó tasas de readmisión de 10 días que van del 10 al 15 por 1000 con una variación significativa asociada con el día de la semana en que se dio el alta. Escobar y sus colegas encontraron tasas de reingreso de 2 semanas que variaban del 10 al 37 por 1000 entre los 7 hospitales dentro de un sistema único de salud.
La readmisión de los pacientes de Medicare recibió una atención considerable por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid como un reflejo de la mala calidad de la atención y una fuente de exceso de costos de salud. Aproximadamente el 20% de los pacientes de Medicare son readmitidos dentro de los 30 días del alta.
Las altas tasas de reingresos son vistas como un indicador negativo de la calidad de los cuidados durante una hospitalización y, en particular, de la evaluación del alta y los procesos. En un esfuerzo por reducir estos altos índices, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid imponen sanciones económicas a los hospitales que tienen tasas más altas de reingreso que las aceptadas por infarto de miocardio, neumonía e insuficiencia cardíaca congestiva. Se incluyeron sanciones similares en las disposiciones de los Actos de Cuidados Asequibles.
Hay pocos estudios de readmisión de pacientes pediátricos. Gay informó que el 8,4% de los pacientes que fueron dados de alta del Hospital Monroe Carell, Hospital de Niños de Vanderbilt (Nashville, TN) fueron readmitidos dentro de los 15 días.
De los 1455 pacientes que reingresaron, el 11,1% eran recién nacidos; la razón más común para el reingreso fue el tratamiento de la hiperbilirrubinemia. Berry estudió los reingresos a los 37 hospitales de niños de Estados Unidos y encontró que el 21,8% de los pacientes dados de alta fueron readmitidos dentro del año del alta.
En este estudio, una alta proporción de los niños con condiciones crónicas complejas experimentaron ≥4 reingresos en el año posterior a su admisión. En otro estudio, Berry y sus colegas informaron una variación sustancial en las tasas de reingresos pediátricos tanto para condiciones comunes y poco comunes entre los 71 hospitales de niños.
Desde la perspectiva de los padres, médicos y pagadores, una readmisión no planificada, inesperada dentro de unas pocas semanas después del alta de un recién nacido sano de un servicio de niño sano (SNS) es un evento no deseado.
Como se sugiere en la declaración de la AAP, tal readmisión puede reflejar una inadecuada evaluación de las condiciones del recién nacido al alta, falta de recursos y/o incapacidad de los padres para proporcionar atención neonatal temprana, o acceso inapropiado y/o falta de disponibilidad a la consulta externa de salud. Factores como la edad gestacional o la DDE pueden asociarse con diferentes riesgos de readmisión.
Las variaciones en las tasas de reingreso entre hospitales pueden sugerir diferencias en la enfermería y/o en las prácticas de atención ambulatoria. Es necesaria una comprensión de estos factores y de los diagnósticos y el tiempo de los reingresos para desarrollar estrategias para reducir los riesgos de reingresos.
En este artículo, se presentan los resultados de un estudio llevado a cabo en un gran sistema de cuidado de la salud de Utah. El primer objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de los reingresos de los recién nacidos después del alta del SNS. En segundo lugar, los autores trataron de identificar los diagnósticos asociados con la readmisión con el objetivo de determinar si algunos de ellos podrían ser prevenibles. El objetivo final fue determinar si había diferencias en las tasas de reingresos relacionados con la atención particular del hospital del que el niño había sido dado de alta.
Métodos
Para realizar el estudio se utilizó la Empresa de Datos Warehouse (EDW) del Servicio de Salud Intermountain (SSI). El SSI es un gran sistema de salud verticalmente integrado que incluye los hospitales de Utah e Idaho, 21 de los cuales tienen servicios de maternidad. Hay entre 25000 y 30000 nacimientos al año en el SSI. La EDW contiene información relacionada con la edad gestacional del recién nacido, la DDE, y cualquiera de los diagnósticos realizados durante la hospitalización del parto.
El EDW también contiene información sobre las admisiones a un hospital del SSI o unidad de observación, incluyendo la razón de la hospitalización, la DDE, y el costo de la hospitalización. Aproximadamente el 95% de los niños que son hospitalizados en Utah son admitidos a un hospital del SSI. Los autores requirieron a la EDW para identificar a todos los recién nacidos con edad gestacional entre 34 y 42 semanas que recibieron el alta vivos entre 2000 y 2010.
Fueron excluidos los recién nacidos que se quedaron >24 horas o fueron dados de alta de la UCIN. De esta cohorte, los autores identificaron a todos los recién nacidos que habían sido admitidos a un hospital del SSI o en una unidad de observación dentro de los 28 días siguientes a la fecha del alta, la edad y la razón/es para la admisión, la DDE, y los costos de hospitalización.
Se proporcionan datos financieros completos en la EDW del SSI. Los cargos individuales estandarizados son definidos para cada instalación del SSI para los suministros y servicios proporcionados. Además, los datos de costos totales se calculan sobre la base de la suma de los costos fijos y variables para todos los cargos publicados en la cuenta del paciente. El departamento de actualizaciones y presupuesto del SSI establece costos estándar en forma trimestral.
Análisis estadístico
Los autores utilizaron estadística descriptiva para resumir las tasas de reingreso y las causas, el tiempo y los costos de reingresos para cada hospital de nacimiento y por año. Los autores compararon a los recién nacidos que fueron readmitidos con los que no, en función de la edad gestacional, DDE inicial, hospital de nacimiento y año de nacimiento, utilizando pruebas X2 y pruebas t según el caso.
Los autores utilizaron regresión logística multivariada para calcular los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza del 95% para el reingreso para diversas combinaciones de variables independientes. El análisis estadístico se realizó utilizando Stata 12; los valores de P<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
Aprobaron el estudio las Juntas de Revisión Institucional del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de Utah y del SSI.
Resultados
Durante el período de estudio de 11 años, fueron dados de alta 296114 bebés de 21 SNSs del SSI. De ellos, 5308 (17,9/1000) fueron readmitidos dentro de los 28 días de su fecha de alta. La Tabla 1 muestra los 5 diagnósticos de reingreso más frecuentes. Muchos bebés tenían >1 razón de readmisión, lo que se refleja en la suma de los porcentajes que es considerablemente >100%.
Poco menos de la mitad de las readmisiones se produjo en la primera semana, siendo el resto distribuidas uniformemente en las siguientes 3 semanas. Hubo diferencias en el tiempo de reingresos relacionados con las diversas causas; casi el 90% de los neonatos ingresados por ictericia lo hicieron en la primera semana, al igual que casi el 50% de los admitidos por problemas de alimentación. Los ingresos por las otras 3 causas estuvieron distribuidos bastante uniformemente en el período de 4 semanas.
Tabla 1: Causas de readmisiones, N=5308 (17,9/1000 de las altas SNS)
La edad gestacional se asoció fuertemente con la probabilidad de readmisión. Tanto los recién nacidos a término tempranos como los prematuros tardíos (37-38 semanas de edad gestacional estimada [EGE]), en comparación con los recién nacidos a término, tuvieron significativamente más probabilidades de ser readmitidos, y, los ORs para la readmisión fueron significativamente mayores para todas las edades gestacionales <40 semanas.
Los recién nacidos pretérmino tardíos que fueron readmitidos tuvieron una DDE significativamente más corta que los que no fueron readmitidos. Hubo una ligera pero significativamente mayor DDE en los recién nacidos a término que reingresaron en comparación con la DDE de aquellos que no lo hicieron. Se vio una DDE similar ligeramente más larga en los recién nacidos a término tempranos que fueron readmitidos, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Las tasas de reingreso variaron entre 7,9 y 44,6 por 1000 nacidos vivos con una media de 17,9. Siete de los hospitales tenían tasas que fueron significativamente diferentes de la media; 5 fueron menores y 2 superiores. No hubo diferencias apreciables con los ajustes lo que sugiere que las diferencias en las tasas de reingreso no se explican por las diferencias en la EGE o el estado de PT de los bebés que nacieron en el hospital.
La media de la DDE de rehospitalización para los niños que reingresaron fue 68±77 horas, con un rango de 12 a 345 horas. El costo medio de una hospitalización de readmisión fue de $4548± $8893 con un rango de $382 a $31784.
Discusión
La readmisión de los recién nacidos un mes después del alta, aunque poco frecuente, es un evento indeseable desde el punto de vista de los padres del recién nacido, de los médicos y de los pagadores. Los autores encontraron una tasa de readmisión al mes de vida de 17,9 por 1000 altas de los 21 SNSs en un sistema de salud importante en Utah. También encontraron una variación considerable en las tasas de reingreso entre los hospitales, lo que sugiere que puede haber diferencias en las prácticas de cuidado y/o en el hogar del recién nacido.
La Declaración Política de la AAP "Estadía Hospitalaria para Recién Nacidos Sanos a Término" sugiere que la readmisión es un indicador de una evaluación "inadecuada" de un recién nacido que va ser dado de alta. La evaluación es para incluir, además de la determinación de la estabilidad fisiológica, la preparación familiar, la disponibilidad de apoyo social y el acceso a los cuidados de seguimiento. Desafortunadamente, los datos de los autores no permiten evaluar si las variaciones que se encontraron se asociaron con diferencias en la preparación de la familia o el acceso a la atención de seguimiento; los estudios futuros deberían tratar de evaluar estos importantes factores.
Una mayor DDE podría aumentar la capacidad del personal de enfermería para evaluar si el bebé está listo para el alta. Se encontró que los PT que fueron readmitidos tenían una DDE de medio día más corta; es posible que la DDE mayor en los no readmitidos refleje el tiempo que fue utilizado para orientación adicional con respecto a lactancia u otras intervenciones que atenúan el riesgo de una readmisión.
Hubo pequeñas diferencias en la DDE para los recién nacidos a término tempranos y de término que posteriormente fueron readmitidos. La DDE para aquellos que reingresaron fue ~1 hora más larga que para los que no fueron readmitidos, una diferencia que fue estadísticamente significativa para los recién nacidos a término y aproximadamente significativa (P<0,08) para los lactantes a término tempranos.
El gran tamaño de la muestra aumenta la probabilidad de encontrar diferencias estadísticamente significativas que pueden no ser clínicamente significativas. Sin embargo, es posible que el tiempo extra sea un marcador que indica la presencia de factores como problemas de alimentación o la espera de un resultado de bilirrubina lo que podría asociarse con un mayor riesgo de readmisión.
El hallazgo de los autores que las 2 causas más comunes para la readmisión fueron ictericia y problemas de alimentación puede tener implicancias para la prevención debido a que estas 2 condiciones con frecuencia se presentan juntas y son por lo tanto potencialmente susceptibles de intervenciones que podrían evitar la necesidad de hospitalización.
Eggert y colegas informaron que la rehospitalización por hiperbilirrubinemia cayó de 5,5 por 1000 a 4,3 por 1000 después del establecimiento de un programa universal de detección de bilirrubina al alta. Los recién nacidos se colocaron en 1 de 3 zonas de riesgo, en función de su edad y los niveles de bilirrubina, y esta información fue suministrada por los padres y por el médico de seguimiento de atención primaria.
Los autores desconocen si se dispone de estudios que evalúan intervenciones ambulatorias para prevenir los problemas de alimentación, tales como apoyo a la lactancia de las madres lactantes, pero es razonable especular que dichas intervenciones pueden reducir el número de niños que requieren ingreso debido a la pérdida excesiva de peso secundaria a problemas con la alimentación. Debido a que los médicos son más propensos a readmitir a los bebés con ictericia que también tienen problemas de alimentación, tales intervenciones también podrían reducir el número de bebés admitidos por ictericia.
El costo total de los reingresos para esta población no es insignificante. Con un costo promedio de $4500, el costo total de los 5300 reingresos durante el período de estudio de 11 años fue de casi 24 millones de dólares. Estas estimaciones reflejan los costos actuales de la atención en lugar de cargos.
Las intervenciones diseñadas para reducir reingresos, como DDEs más largas para los PT, consultas ambulatorias más precoces y más frecuentes, pesquisa universal de bilirrubina, o consejería en lactancia más intensiva estarían asociadas con un aumento de los costos.
Las cifras de este estudio podrían proporcionar una estimación preliminar basada en un análisis costo-beneficio de las intervenciones como un apoyo más intensivo a la lactancia o la detección universal de bilirrubina. Suponiendo que los futuros estudios sugirieran que estas u otras intervenciones produjeran una reducción de las rehospitalizaciones, los decisores políticos pueden utilizar estos datos para informar las decisiones acerca de cuanto estarían dispuestos a gastar para prevenir 1 rehospitalización.
Los autores encontraron que los recién nacidos con EGEs de 37 a 38 semanas tuvieron tasas de readmisión mayores que los nacidos a las 39 a las 42 semanas. La tasa de reingresos de estos recién nacidos "a término tempranos" fue de 20,6 por 1000 en comparación con el 14,6 para los nacidos de 39 a 42 semanas.
La ictericia y los problemas de alimentación representaron el 83% de los reingresos de los recién nacidos a término tempranos en comparación con el 66% de los nacidos a término (P=0,000). Esto sugiere la necesidad de prestar mayor atención a estos 2 problemas en los recién nacidos a término tempranos.
Aunque los autores no disponen de datos sobre los factores que podrían haber dado lugar al parto antes de las 39 semanas, debería señalarse que el SSI, desde 2002, tuvo una política fuerte y de gran éxito de desalentar las inducciones electivas o cesáreas antes de las 39 semanas. Es probable que la mayoría de estos partos a término tempranos fueran no planificados y el resultado de condiciones que afectan a la madre o al feto.
También parece ser que la morbilidad asociada con un parto a término temprano no se limite al período neonatal. Un estudio reciente encontró que los recién nacidos a término tempranos fueron más propensos a presentar retrasos en la lectura y matemáticas en tercer grado en comparación con los nacidos a término. Los pediatras y otras personas que cuidan recién nacidos a término tempranos deberían ver a este grupo como de mayor riesgo en comparación con los recién nacidos a término, al igual que ahora lo hacen con los prematuros tardíos.
Los autores encontraron una variación considerable en las tasas de readmisión entre el SSI de los 21 hospitales. Las tasas variaron entre 7,9 y 44,6 por 1000 nacimientos, con una media de 17,9. Nueve de los hospitales tuvieron tasas significativamente diferentes de la media; 5 fueron menores y 4 superiores. Los autores no tienen suficiente información acerca de las posibles diferencias en las políticas del hospital y prácticas sobre los cuidados, los criterios de alta o las rutinas de seguimiento que podrían estar asociados con la variación. Sin embargo, algunos factores son conocidos.
Los mayores valores atípicos tenían muchos menos partos que la mayoría de los hospitales. El hospital C, con una tasa de readmisión de 7,9, tuvo sólo 253 partos durante los 11 años del período de estudio, y sólo 3 (1,2%) fueron PT. Debido a los amplios intervalos confianza relacionados con el pequeño número de nacimientos, la tasa de reingresos no fue significativamente diferente de la media.
El hospital D, con una tasa de readmisión de 44,6 (OR=2,6, <0,001) tuvo 4750 partos, con 302 (6,4%) que eran PT, una proporción idéntica a la proporción global de PT de 6,4%. El hospital I, el único otro hospital con una tasa de reingresos mayor a la media (25,3 por 1000), tenía la mayor proporción de PT en 8,03%. (P=0,000 en comparación con la proporción media de PT 6,4%). Sin embargo, cuando se realiza regresión logística múltiple ajustada por EGE o si el bebé era un PT, los OR fueron prácticamente idénticos a los no ajustados.
El presente estudio tiene varios puntos fuertes y varias limitaciones. El gran número de recién nacidos en el conjunto de datos y el hecho de que prácticamente todos los recién nacidos en Utah que ingresan en un hospital son admitidos en una instalación del SSI permite una evaluación precisa del riesgo de reingreso en esta población.
También tienen los datos completos de las causas de reingresos, su duración, y sus costos asociados. Sin embargo, el estudio se limita a un solo sistema hospitalario en Utah, y los resultados pueden no ser generalizables a otras partes del país.
Los autores no tienen información relacionada con las posibles diferencias en las políticas del hospital con respecto a si todos o algunos de los recién nacidos pretérmino tardíos aparentemente sanos son rutinariamente admitidos y permanecen en una UCIN durante toda su estancia. Estos bebés tendrían que haberse excluido del estudio como se señaló en la sección Métodos.
Esto podría significar que algunos o la mayoría de los recién nacidos prematuros tardíos habrían sido excluidos del denominador para algunos hospitales y podrían ser responsables de algunas de las variaciones observadas en las tasas de readmisión entre los hospitales. Además, los autores no tienen datos sobre las consultas externas a los médicos de atención primaria, debido a que muchos niños reciben atención primaria fuera del sistema de SSI y esta información no está disponible en el EDW.
El presente estudio pone de relieve la cuestión planteada en “Estadía Hospitalaria para Recién Nacidos Sanos a Término" de la Academia Americana de Pediatría (AAP) que indica que la readmisión de un recién nacido puede ser vista como un "indicador de la calidad de la evaluación de recién nacido previa al alta". La implicación en la declaración de que una evaluación "adecuada" de la preparación del niño para el alta podría prevenir la readmisión debe, sin embargo, ser demostrada.
Parece poco probable que se puedan prevenir los reingresos por dificultad respiratoria o sospecha de sepsis. Sin embargo, los reingresos por ictericia y problemas de alimentación, que representan la mayor parte de los reingresos, son potencialmente prevenibles.
Cuando el personal de salud que atiende recién nacidos está evaluando la disposición para el alta, debe mirar cuidadosamente los factores de riesgo de ictericia y los problemas de alimentación, en particular en aquellos con una EGE <39 semanas. Si están presentes dichos factores, podría impedirse la readmisión si se retrasa el alta o se arregla el seguimiento ambulatorio del paciente al día siguiente, de manera que puedan abordarse estos factores.
Conclusiones
En un sistema de salud importante en Utah, los autores encontraron que, durante un período de 11 años, 18 de 1000 recién nacidos con edad gestacional entre 34 y 42 semanas que eran atendidos en SNS fueron readmitidos dentro sus primeras 4 semanas de vida.
Tanto los recién nacidos pretérmino tardíos (34-36 semanas) como los nacidos a término tempranos (37-38 semanas) tuvieron más probabilidades de ser readmitidos que los nacidos a término. Los problemas de alimentación e ictericia fueron los diagnósticos más frecuentes asociados a la readmisión, y la mayoría de ellos ocurrió dentro de la primer y segunda semana del alta. Estos hallazgos sugieren que cuando se considera la disposición para el alta de un recién nacido, se debe evaluar cuidadosamente si el bebé está en riesgo de problemas de alimentación e ictericia.
Comentario: El presente artículo describe las causas más frecuentes de reinternación de recién nacidos aparentemente sanos en una población de Estados Unidos, determinando que la ictericia y los problemas de alimentación, muchas veces en forma simultánea son las causas principales. Serán necesarios estudios en nuestro medio para determinar las causas más frecuentes de reinternación en diferentes poblaciones para articular intervenciones de calidad para disminuirlas.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa