En terapia intensiva | 03 MAR 14

Efectos de la musicoterapia en lactantes prematuros

Efectos de la musicoterapia en los signos vitales, la alimentación y el sueño de niños prematuros.
Autor/a: Dres. Joanne Loewy, Kristen Stewart, Ann-Marie Dassler, Aimee Telsey and Peter Homel Pediatrics 2013; 131; 902

La investigación en la práctica de las UCINs apoya el uso de la música en áreas críticas tales como la succión, el aumento de peso, el sueño, y la recuperación de procedimientos dolorosos. Se demostró que las voces de los padres también mejoran la vocalización en niños prematuros. Resistir los efectos traumáticos del nacimiento prematuro y la admisión posterior a la UCIN requiere de un gasto de energía vital para el lactante prematuro y puede complicar o deteriorar su desarrollo.

La capacidad de un niño de reconocer la voz de su madre indica que la atención hacia esta función puede ser útil si se integra con las prácticas de la UCIN. La familiaridad vocal del entorno sonoro del bebé puede proporcionar un elemento esencial en el dominio de la coherencia, seguridad, y comodidad que incluso las UCINs más modernas no pueden replicar. Estudios de madres que cantan canciones de cuna infantiles seleccionadas, en vivo, a los recién nacidos indican efectos estabilizadores. Aunque hay buena evidencia de que la voz de la madre y su forma de cantar canciones de cuna tienen resultados positivos, algunos estudios implementaron grabaciones de música de Mozart, y 1 estudio planteó la hipótesis de un "efecto Mozart" como resultado.

Varios estudios implementaron música seleccionada por terapeutas y otras aplicaciones incluyendo niños cantando, hombres o mujeres cantando, y el uso de géneros musicales específicos comunes a la región del estudio, con diferentes resultados. Varios estudios diseñados por un médico/músico implementaron sonidos uterinos grabados y música entrelazada con resultados positivos. Los elementos específicos de los sonidos uterinos replicados en vivo que incluyen las variables independientes del ritmo (latido cardíaco) y el timbre (sonidos del líquido intrauterino) no han sido estudiados. La visión colectiva de los ensayos clínicos con recién nacidos indica que la música, en particular el canto en vivo, tiene beneficios terapéuticos en comparación con el habla. Aunque algunos estudios examinaron canciones de cuna, la mayoría de las investigaciones antes mencionadas son inconsistentes con respecto a la inclusión de los padres y el uso de la música preferida por los padres, que impregna prácticas culturales centrales al sentido establecido de contención y resiliencia familiar.

La investigación sobre el apego precoz comparó los efectos del cuidado en vivo vs. artificial en los primeros días de vida. Los bebés instintivamente se entrenan con los sonidos respiratorios para desarrollar la regulación respiratoria que mantiene la vida. La regulación respiratoria infantil en la UCIN, particularmente cuestionada debido a la severa inmadurez de los pulmones de los prematuros, puede complicarse aún más por el sonido ambiental de la UCIN, lo que impide las oportunidades de autorregulación. A pesar de que esta circunstancia es tan frecuente en los niños prematuros en entornos de UCIN, pocos estudios investigaron un enfoque educativo en el cual los padres sean instruidos y guiados para entrenar su respiración, y para utilizar los sonidos respiratorios audibles y la música con los ritmos vitales de su bebé. La educación y la ejecución de aplicaciones musicales entrenadas requieren de un especialista informado para proteger y vigilar estas intervenciones especializadas que deben adaptarse a los cambios frecuentes de la frecuencia cardíaca (FC), de la frecuencia respiratoria (FR), y del nivel de actividad del recién nacido prematuro. Estas aplicaciones de música a tono proporcionan una alternativa potencialmente terapéutica a la tendencia de un niño a habituarse a su entorno para sobrevivir.

El entrenamiento (es decir, la sincronización y el control de un ritmo fisiológico por un estímulo externo) consiste en la aplicación de los elementos de la música en vivo unidos a los signos vitales del niño que influyen en la capacidad de regulación del cuerpo. La música grabada difiere en su aplicación desde la musicoterapia en un centro médico, donde los principios de entrenamiento directos se aplican y se logran exclusivamente a través de la aplicación de los elementos musicales en vivo, momento a momento. Se consigue la eficacia de la familiaridad cuando la música de la cultura es administrada por la familia y es natural a su contexto de sostén único.

La investigación del neurodesarrollo revela que los seres humanos se desarrollan de manera más eficiente en un ambiente de aprendizaje social constructivo en el que la crianza se produce en respuesta a un ser humano vivo en lugar de un sustituto o de una máquina. La vinculación y el apego se desarrollan más eficazmente a través del contacto físico y la participación temprana entre el bebé y su cuidador. Mucha investigación se ha dirigido al entorno estéril, tecnológico e impulsado por procedimientos en la UCIN y sus efectos adversos sobre la vinculación padre-niño. Aunque es crítico para la supervivencia de los niños prematuros, las complejas relaciones entre los profesionales de la salud, los padres, los bebés y el ambiente de la UCIN puede ser una problemática aguda para el desarrollo saludable del vínculo padre-hijo.

El personal de salud ha prestado atención a las condiciones que influyen en el cuidado óptimo de los niños prematuros. El ambiente sonoro de la UCIN representa un área cada vez más familiar de preocupación. La abundancia de estímulos acústicos abrasivos identificados comúnmente en la UCIN interfiere notablemente tanto con el descanso como con el crecimiento de los lactantes prematuros. Es difícil controlar los niveles de volumen, así como el tono, timbre y los patrones impredecibles de los sonidos de la UCIN.

La música grabada, a menudo disponible para fines terapéuticos, puede involucrar múltiples elementos de una variedad de instrumentos donde los ritmos, timbres, melodías y armonías pueden estimular en exceso a los bebés. Estas condiciones se contraponen con el medio sonoro cerrado del útero. Los neonatos confían en la estructura orgánica de los ritmos cardíacos de la madre, sus patrones de respiración, y las vibraciones armónicas de su voz para apoyar la organización del desarrollo.

El énfasis en el vínculo lactante-cuidador durante una admisión a la UCIN es un aspecto significativo de las prácticas centradas en la familia. El potencial impacto de larga duración del trauma para los padres y los niños prematuros, sin embargo, a menudo se pasa por alto. El uso cuidadosamente aplicado de música en vivo por un terapeuta musical entrenado puede proporcionar un enfoque valioso para hacer frente a circunstancias abrumadoras y a los eventos comunes a la admisión en la UCIN para los padres y el niño. Los musicoterapeutas también pueden ayudar a mejorar la cohesión y el vínculo de la familia, que son aspectos importantes de la atención en el trabajo hacia el objetivo fundamental de la inclusión de los padres en la UCIN. Se necesita nueva investigación para hacer frente a los efectos de la aplicación de música en vivo en el curso del crecimiento de los lactantes prematuros, con específica atención al ritmo, timbre y sonidos familiares.

Este estudio es el primero en implementar elementos musicales en vivo proporcionados por un músico-terapeuta que replican los sonidos del útero. El disco oceánico Remo es un instrumento musical que se utilizó para replicar el timbre tipo "silbido" de la placenta. Es un disco redondo que encierra numerosas cuentas de metal pequeñas. Se utiliza para reflejar el patrón de respiración del bebé, que puede ser manipulado cuando se aplica en el pico de una inhalación y en el flujo prolongado de una exhalación. La caja de gato es una caja de madera de 2 o 4 tonos que encierra diferentes tonalidades. La caja se toca con los dedos para garantizar un control suave. El ritmo se acopla con los latidos del corazón del bebé y los intervalos tocados son el uno, el tónico, y/o el tercero, como un tercero menor. Las canciones implementadas en el estudio fueron las canciones de cuna preferidas por los padres o, en el caso de que no se identificaran, se utilizó la melodía "Twinkle, Twinkle Little Star" (”Twinkle” es una melodía conocida por  los padres de  todas las culturas de Estados Unidos y es la base de los temas del folklore infantil. Tiene un pequeño rango melódico y patrones repetitivos, con una estructura simple que facilita que sea cantada por adultos “no músicos”).

Es necesaria la investigación del potencial del sonido y la música para afectar el bienestar y el tratamiento del niño en crecimiento y para entender la importancia de las preferencias culturales (musicales) que comienzan a desarrollarse en el útero.

Fundamento de la aplicación de intervenciones musicales en vivo
El neonato en desarrollo oye por primera vez el latido del corazón de la madre a las 16 semanas. Hay evidencia de que la percepción del latido puede ser una característica innata en el desarrollo del feto. El timbre del ambiente intrauterino se produce durante los 9 meses, y los bebés regulan de acuerdo con estos sonidos vitales de la placenta. El elemento de timbre, en la música, es la calidad del sonido, que integra las características físicas que determinan la percepción. Cuando se compromete este ambiente sonoro cerrado, el niño se ve privado de este sonido ambiental nutritivo que es una parte familiar y acústicamente activa de su historia de desarrollo. Las condiciones de la UCIN no están reguladas acústicamente para proporcionar un ambiente óptimo.

Hay pruebas de que los niños tienen una tendencia natural para percibir los sonidos que los rodean. La atención del músico-terapeuta en el sonido y la música interpretada en el entorno de un niño es fundamental para asegurar las condiciones que mejoran el crecimiento.

Métodos

Pacientes
Este estudio comparó la reacción infantil a 3 intervenciones musicales en vivo que fueron asignadas al azar para ser aplicadas ya sea en la mañana o en la tarde cada semana, por un período de 2 semanas. Antes de la inscripción, el coordinador del estudio reclutó músico-terapeutas certificados a través de búsquedas en hospitales pediátricos del Atlántico donde se identificaran programas de musicoterapia establecidos en la UCIN o donde los directores médicos de la UCIN autorizaran llevar a cabo la investigación en musicoterapia. La preparación implicó la capacitación de 17 músico-terapeutas certificados y 8 internos graduados antes y durante el período de investigación por un período de 2 años y medio para asegurar que las aplicaciones fueran llevadas a cabo por un método replicable. Hubo 7 médicos y numerosas enfermeras que ayudaron en el desarrollo y la aplicación del protocolo. Las hipótesis investigaron el uso informado de la música en vivo y elementos de sonido aplicados a través de múltiples dominios del funcionamiento entre lactantes prematuros con los siguientes diagnósticos: síndrome de dificultad respiratoria, pequeño para edad gestacional (PEG) y sepsis clínica. Los niños PEG se encontraban en un percentilo <10 para la edad. La intención de los autores fue incluir a los bebés prematuros con ≤ 32 semanas de gestación. Estos diagnósticos específicos fueron seleccionados en base a los diagnósticos de admisión comunes a los 11 hospitales que se incluyeron en el estudio. No se excluyeron lactantes con otros criterios o niños con puntuaciones bajas de Apgar. El desarrollo de cada niño incluyó la observación y recolección de datos por un colector de datos cegado a través de diversos dominios fisiológicos antes, durante, y después de la intervención misma y todos los días a lo largo del período de 2 semanas de investigación.

Los autores estaban ansiosos por probar la influencia de los sonidos uterinos, del corazón y los ruidos respiratorios aplicados a los signos vitales del bebé y canciones de cuna identificados específicamente por los padres como importantes para su patrimonio cultural. Cuando no pudieron ser identificados, los autores utilizaron "Twinkle Twinkle Little Star" como canción de cuna. Los múltiples estudios de musicoterapia en la UCIN sugieren "nanas terapéuticas" o un rango de tono aplicado definido como "más alto" o "inferior" por el canto aleatorio, y las investigaciones de la literatura más científica implican en el diseño metodológico que los sonidos y la música sean voces ni altas ni bajas, sino voces sugestivas de un rango que sea "familiar" y "reconocido".  Es ideal que estos sonidos provengan de un origen físico, por lo que la fuente es la madre o el padre. En el presente estudio, los músico-terapeutas se reunieron con los padres y proporcionaron una encuesta que incluía la identificación de una canción de la familia o una canción de cuna preferida por los padres. Además, se anotó el rango vocal de la madre y, cuando fue posible, las melodías cantadas fueron proporcionadas en el rango de los padres (alto-soprano) cuando no podían estar allí o decidieron no cantar. Se les animó a cantar como una primera opción de intervención. Los autores instruyeron a los padres participantes y cuidadores en cómo entrenar la frecuencia respiratoria o el nivel de actividad del niño. Las intervenciones incluyeron una mezcla de música del terapeuta y de las canciones de cuna de los padres en el transcurso del período de estudio de 2 años y medio.

El aspecto más innovador de este estudio fue el nuevo uso de las intervenciones aplicadas del ritmo y la respiración. Estas intervenciones se pusieron a prueba en varios hospitales durante los últimos 10 años, pero nunca se probaron formalmente. De una década de pruebas piloto utilizando música en vivo e intervenciones sonoras, los autores hipotetizaron que el disco oceánico Remo y la caja de gato, cuando se tocan en vivo y con cuidado de sincronizar con la frecuencia respiratoria del bebé, aumentan los signos vitales y que los efectos de estos sonidos evocan un medio de fuerza y estabilidad para los bebés prematuros ≤32 semanas al inicio del estudio. Como la vitalidad de un ser humano implica ritmo y respiración, y ya que se han abordado estos dominios con una variedad de intervenciones médicas con numerosos relatos de implicaciones fisiológicas exitosas, los autores fueron animados por sus equipos médicos para seguir esta línea de investigación.

Diseño
El estudio fue diseñado originalmente para llevarse a cabo en 8 hospitales durante 2 años. Ocho sitios fueron aprobados por sus comités de revisión institucional hospitalarios (CRI), pero 2 lugares discontinuaron después de 1 año, debido al cambio de posición del músico-terapeuta. La recolección de datos se llevó a cabo en un total de 11 hospitales donde se coordinó la participación de nuevos sitios con el equipo de investigación, dirigido por músico-terapeutas certificados y neonatólogos. En promedio, cada sitio mantuvo un total de 30 niños durante el período de estudio de 2 ½ años, excluyendo los sitios que discontinuaron el estudio. Algunos niños fueron omitidos a causa del alta temprana (n=4) o porque no fue posible la recolección de datos (n=8). El estudio fue aprobado por el CRI de cada hospital participante y fue aprobado para su extensión en 2 sitios (n=272).
Cada músico-terapeuta concurrió a las sesiones de entrenamiento en el Centro Médico Beth Israel y tuvo la oportunidad de observar en directo o mediante grabaciones de video las aplicaciones de cada una de las intervenciones para asegurar la precisión de su replicación antes de iniciar el estudio. La capacitación incluyó la orientación de cada músico-terapeuta sobre la forma de utilizar un medidor de sonido para asegurar que las intervenciones musicales en vivo no estuvieran por encima de los 65 dB. Cada investigador midió el volumen de la música que debía estar en el rango de 55 a 65 dB utilizando una escala de ponderación A colocada cerca o en el oído del niño. Este nivel de volumen se llevó a cabo para cumplir con criterios coherentes con los conocimientos actuales de desarrollo auditivo infantil en relación con el sonido ambiente de la UCIN. El uso cuidadoso de la música se elige por las propiedades que inducen relajación, descanso, confort y óptimo crecimiento y por lo tanto deben distinguirse del ruido ambiental que es incidental y nocivo. El sonido ambiente de la UCIN ≥60 dB se asocia con trastornos del sueño en los niños y puede enmascarar las aplicaciones musicales. Las aplicaciones musicales de 55 a 65 dB para las intervenciones a corto plazo cumplen las recomendaciones para los bebés y soportan una variación de 10 dB entre el piso del sonido ambiente o las intervenciones sonoras para garantizar audibilidad. Aunque el sonido ambiental no entraba en el ámbito de esta investigación, las UCINs incluidas en el estudio fueron deliberadamente seleccionadas por ser sitios que tienen personal y equipos con preocupación por el ruido y por los sonidos ambientales. La musicoterapia en el presente estudio incluyó a lactantes individuales y a sus cuidadores, y las intervenciones de música en vivo se les ofrecieron exclusivamente a ellos en su incubadora o moisés. Los niños incluidos en el estudio que estaban en una incubadora recibieron la intervención musical a través de la portezuela de  la misma.

La aleatorización de la secuencia de presentación se generó por ordenador para permitir secuencias separadas por la mañana y por la tarde durante la semana para que ningún niño recibiera el mismo estímulo >1 día por semana durante el período de estudio. Cada lactante tenía cada una de las 3 intervenciones o control durante 3 días a la semana durante un período de 2 semanas para un total de 6 intervenciones. El equipo de enfermeras y médicos que inscribieron a los bebés estaban cegados a la asignación al azar. La secuencia de asignación fue generada por el bioestadista, que no tuvo contacto con los participantes.

El estudio tuvo un diseño cruzado en el que todos los recién nacidos recibieron cada uno de los 3 posibles tratamientos (canción de cuna, caja de gato, disco océano) o control, donde no se realizó estimulación auditiva explícita. Cada tratamiento se administró 2 veces por semana en el transcurso de 2 semanas del período de estudio. La presentación de los tratamientos varió por día de la semana dentro de cada semana y por la hora del día y aleatorización (ya sea por la mañana o por la tarde) a través de las 2 semanas. Si el niño recibió una intervención en la mañana, la condición de control se reunió en la tarde y viceversa. Además, los signos vitales del niño, las conductas de alimentación, y los patrones de sueño se registraron diariamente durante todo el período de 2 semanas que preveía condiciones adicionales para comparar el análisis de la intervención con el de no intervención.

 

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