Rendimiento escolar en prematuros extremos o con peso extremadamente bajo al nacer

En el pasado, los déficits cognitivos, el bajo rendimiento académico y los problemas de conducta eran observados con mayor frecuencia en niños en edad escolar nacidos extremadamente prematuros (EP; < 28 semanas de edad gestacional [EG]) y/o con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN; < 1000 g) en comparación con los niños nacidos a término o con peso normal de nacimiento. Los cambios en el manejo obstétrico y neonatal de los embarazos y neonatos de alto riesgo ocurren constantemente, con reducción de la mortalidad y la morbilidad a corto plazo, sobre todo para los niños en el límite de la viabilidad.

Los tratamientos asociados con beneficios neurológicos a corto plazo incluyen la administración prenatal de sulfato de magnesio, la administración de cafeína para el tratamiento de la apnea del prematuro, y la suplementación con ácido docosahexaenoico a altas dosis; los 2 primeros son ahora tratamientos de rutina en Australia y el tercero es utilizado en algunas unidades. También hay una creciente evidencia de que los programas de intervención temprana mejoran el desarrollo de los lactantes prematuros. Por consiguiente, la frecuencia, la naturaleza y la gravedad de los déficits neuroconductuales observados en las cohortes contemporáneas de niños EP/PEBN pueden diferir de los de eras anteriores.

El objetivo del presente estudio fue investigar los resultados cognitivos, académicos y de comportamiento a la edad de 8 años para una cohorte de niños nacidos EP o con PEBN en 1997. En contraste con la mayoría de los informes de resultados a largo plazo previamente publicados, no sólo este estudio es más contemporáneo, sino que también da cuenta de una cohorte  geográfica, incluyendo un grupo cruzado de niños de término/peso de nacimiento normal (T/PNN), y alcanzando una alta retención.

Métodos

La cohorte de niños EP/PEBN comprendió a todos los nacidos vivos, ya sea con una EG < 28 semanas o con un peso al nacer < 1.000 g nacidos en el estado de Victoria, Australia, en 1997. Los sobrevivientes recibieron atención neonatal en 1 de las 4 unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del estado y fueron enrolados en este estudio longitudinal en el periodo neonatal. De 317 nacidos vivos elegibles, 201 (63,4%) sobrevivieron hasta los 2 años de edad.

La cohorte de niños de T/PNN, reclutada en el mismo período de tiempo, comprendió 199 niños con una EG ≥ 37 semanas o un peso al nacer ≥ 2500 g, todos los cuales sobrevivieron hasta la edad de 2 años. Estos niños fueron seleccionados al azar de los nacimientos en la fecha prevista de nacimiento de cada niño EP/PNEB y fueron emparejados por sexo, país de nacimiento de la madre (idioma Inglés o no), y situación de seguro médico (seguro médico privado o no). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

El estudio fue aprobado por los Comités de Ética en Investigación Humana del Hospital de Mujeres Royal, del Hospital para Mujeres Mercy, y del Centro Médico Monash, Victoria, Australia. Los psicólogos que realizaron las evaluaciones no eran conscientes de la historia y la situación de grupo de los niños. Los datos de los resultados a los 2 años han sido previamente reportados.

Capacidad intelectual general
Se evaluó la capacidad intelectual general mediante el uso de la Escala de Inteligencia para Niños Wechsler, Cuarta Edición (EINW-IV). La Escala Completa de CI (ECCI) se utilizó como una medida de inteligencia general, con 4 puntuaciones índice proporcionando información sobre dominios cognitivos más específicos. El Índice de Comprensión Verbal (ICV) mide el conocimiento del significado de las palabras y las habilidades de razonamiento verbal, el Índice de Razonamiento Perceptual (PRI) mide las habilidades de construcción visual y las capacidades de razonamiento visual, el Índice de Memoria de Trabajo (IMT) mide la memoria inmediata y de trabajo, y el Índice de Velocidad de Procesamiento (IVP) mide la velocidad y la precisión de procesamiento de la información. Cada puntaje índice está estandarizado por edad, con una media de 100 y un desvío estándar (DE) de 15. El deterioro cognitivo se clasificó de acuerdo con las normas de evaluación y la distribución T/PNN.

A los niños incapaces de intentar la EINW-IV debido a discapacidad grave (n=3) se les asignó una ECCI y puntuaciones índice de 40 (- 4 DEs). A los niños con deterioro visual severo a los que no se les podría administrar sub-pruebas con estímulos visuales (n=2) se les asignó una ECCI en base a su puntuación ICV. A un niño con alteración auditiva significativa no se le administraron sub-pruebas con exigencias lingüísticas significativas, y se le asignó una ECCI de acuerdo a su puntuación IRP. Todos estos niños estaban en la cohorte EP/PNEB.

Habilidades académicas
Las habilidades académicas fueron evaluadas utilizando la Prueba de Logros de Amplio Rango, Tercera Edición (PLAR3). La PLAR3 comprende sub-pruebas de lectura (decodificación de palabras), ortografía y aritmética. Cada escala tiene una media de 100 y un DE de 15, y el deterioro se clasifica de acuerdo con las normas de evaluación y la distribución T/PNN.

Los niños con puntuaciones estándar de la EINW-IV o de la PLAR3 de -1 a -2 DEs respecto a la media normativa o a la media T/PNN fueron clasificados como moderadamente afectados, mientras que aquellos con puntuaciones de -2 DE o menores con respecto a la media normativa o a la media T/PNN fueron considerados como con afectación importante.

Resultados del comportamiento
Se evaluaron los resultados del comportamiento utilizando el Cuestionario de Fortalezas y Debilidades (CFD). Este cuestionario de 25 ítems clasificado por los padres tiene 5 escalas: síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad/falta de atención, problemas de relación con los pares y comportamiento prosocial. Veinte de los elementos se combinan para generar una puntuación de "dificultades totales", y se produce una puntuación de "impacto" a partir de los elementos que interrogan acerca del efecto de estas dificultades en el niño (nivel de angustia, impacto en el hogar, en las amistades, en el aula, y en el tiempo libre).

Los datos normativos para los niños (www.sdqinfo.org) se utilizaron para determinar aquellos en el rango clínico. Los niños con puntuaciones por encima del percentilo 90 fueron clasificados en el rango "anormal", aquellos entre los percentilos 80 y 90 fueron clasificados como en el rango "límite" y aquellos por debajo del percentilo 80 fueron clasificados como en el rango "normal". Los niños también fueron clasificados dentro de estas categorías clínicas de acuerdo a puntos de corte en base a la distribución de T/PNN.

Factores socio demográficos
Los datos socio demográficos se recogieron a los 8 años, incluyendo estado civil de la madre (casada o soltera), idioma hablado en el hogar (Inglés solamente u otros), educación materna y paterna (≥ 12 años de educación o < 12 años de educación), estructura familiar (intacta u otras), y ocupación de la fuente principal de ingresos (calificado/semi-calificado o no calificado/desempleado).

Análisis estadísticos
Las diferencias entre los grupos se contrastaron utilizando pruebas t para los datos continuos, análisis de x2 para los datos dicotómicos y pruebas de x2 para tendencias lineales para las variables dicotómicas ordenadas. La magnitud de las diferencias de grupo en los índices EINW-IV y PLAR3 se calculó dividiendo la diferencia entre grupos por el DE normativo publicado para esos índices.

Los análisis se repitieron excluyendo a los niños con deterioro neurosensorial (por ejemplo, parálisis cerebral, sordera, ceguera). A continuación se llevó a cabo un análisis de covarianza para controlar el impacto potencial de los factores socio demográfico (sexo, estado civil, idioma hablado en el hogar, nivel de educación materno y paterno, estructura familiar, y ocupación de la fuente primaria de ingresos) en los resultados cognitivos, académicos, y conductuales. Se realizaron análisis de subgrupos comparando a los niños más pequeños (peso al nacer < 750 g) y más prematuros (< 26 semanas de edad gestacional) con los niños un poco más pesados (750 -999 g) y de mayor edad (26 a 27 semanas de EG). El nivel ∞ se fijó en 0,05 para todos los análisis, y no se realizaron ajustes para las comparaciones múltiples porque los parámetros de los resultados no son independientes.

Resultados

Las tasas de seguimiento fueron del 94% (189 de 201) para el grupo EP/PNEB y del 87% (173 de 199) para el grupo de T/PNN. De los 12 niños EP/PNEB no vistos, 10 fueron evaluados a los 2 años de edad corregida. Los participantes y no participantes EP/PNEB a los 8 años no difirieron en el Índice de Desarrollo Mental de las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil (EBDI-II) a los 2 años (diferencia media, -4,2 [intervalo de confianza del 95% [IC] -18,0 a 9,7], P = 0,55). Dieciocho de los 26 niños T/PNN no vistos fueron evaluados a los 2 años de edad. No se hallaron diferencias entre los participantes y no participantes T/PNN en el Índice de Desarrollo Mental (diferencia media, -0,2, [IC 95%, -7,9 a 7,6], P = 0,97).

De la cohorte EP/PNEB, 61 niños (32%) eran nacidos con < 26 semanas de EG y 62 (33%) tenían un peso < 750 g. Se administraron corticosteroides prenatales para la mayoría de los niños PE/PNEB, y aproximadamente una tercera parte recibió corticosteroides postnatales. Se observó leucomalacia periventricular quística o hemorragia intraventricular grado 3/4 en un pequeño número de pacientes. Las distribuciones de sexo y edad al momento de la evaluación para los grupos EP/PNEB y T/PNN fueron similares. Aunque ningún niño en el grupo de T/PNN era pequeño para la edad gestacional (peso al nacer menor a -2 DE), el 18% del grupo de PE/PNEB cayó dentro de esta categoría (x2 = 34.3, P < 0.001). La estructura familiar, el estado marital materno y el idioma hablado en el hogar no difirieron entre los grupos. En contraste, los padres de los niños EP/PNEB tuvieron menos probabilidades de haber completado 12 años de escolaridad que los padres de los niños T/PNN (madres, x2 = 11.6, P = 0.001; padres, x2 = 14.4, P <0,001), y la fuente principal de ingresos en las familias EP/PNEB fue más propensa a ser no calificada (X2 = 17,5; P < 0,001).

Cuando se observaron a la edad de 8 años, 29 (15%) niños en la cohorte de PE/PNEB tenían compromiso neurosensorial; 3 estaban ciegos, 4 requerían audífonos, y 24 tenían parálisis cerebral (1 niño con parálisis cerebral también era ciego y otro niño también era sordo). En la cohorte de T/PNN, ningún niño tenía una discapacidad neurosensorial.

Capacidad intelectual general
La ECCI media para el grupo PE/PNEB estuvo significativamente por debajo de la de la cohorte T/PNN, con la magnitud de la diferencia de grupo excediendo 0.8 DE (t = -8,2, P < 0,001). El mismo patrón fue evidente para las puntuaciones índice, con los niños EP/PNEB calificando entre 0,4 a 0,8 DE por debajo del grupo T/PNN: comprensión verbal (t = -7,1, P < 0,001), razonamiento perceptivo (t = -7,7, P < 0,001), memoria de trabajo (t = 25,5, P < 0,001) y velocidad de procesamiento (t = -4,3, P < 0,001).

El control de las variables socio demográficas marginalmente redujo la diferencia media entre los grupos en estas escalas EINW-IV, y todas las comparaciones se mantuvieron altamente significativas. Las conclusiones estadísticas también se mantuvieron sin cambios cuando los niños con discapacidades neurosensoriales fueron excluidos.

Progreso académico
El grupo EP/PNEB se desempeñó significativamente por debajo del grupo T/PNN en las pruebas de lectura (t = -4,71, P < 0,001), ortografía (t = -4,69, P < 0,001), y aritmética (t = -5,40, P < 0,001). La magnitud de las diferencias entre los grupos fue de 0,5 DE para la lectura y la ortografía, pero ligeramente superior para la aritmética (DE 0,6). Las diferencias medias entre los grupos en las pruebas académicas siguieron siendo significativas después de ajustar por las variables socio-demográficas y de excluir a los sujetos con compromiso neurosensorial.