Método diagnóstico | 03 JUN 13

Hipocalcemia

A partir de un caso clínico se explora cómo confirmar la hipocalcemia y determinar sus causas. Una revisión del tema en diferentes contextos clínicos.
Autor/a: Dres. Fadil M Hannan, Rajesh V Thakker BMJ 2013;346:f2213

Viñeta clínica:

Una mujer de 42 años con enfermedad de Crohn activa concurrió al consultorio de su médico de cabecera para su revisación anual. Los electrolitos séricos y las funciones renal y hepática eran normales:

  • Calcemia 8,16 mg/dl (normal 8,8-10,4 mg/dl)
  • Albúmina 38 g/l (35-50 g/l)
  • Fosfato 2,18 mg/dl (normal 2,5 a 4,5 mg/dl)
  • Fosfatasa alcalina 380 Ul (80-290 Ul).

No tiene antecedentes de parestesias, espasmos carpopedales o convulsiones.

Las investigaciones posteriores mostraron una concentración baja de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D), de 9,2 ng/ml (normal >30 ng/ml). Se indicó a la paciente calcio y colecalciferol por vía oral, dosis diarias.

Cuatro meses después consultó en el departamento de emergencias por diarrea grave persistente, parestesias, espasmos del carpo y convulsiones.

Las investigaciones no hallaron otras causas de convulsiones más que la hipocalcemia (calcio plasmático ionizado 3,28 mg/l).

¿Cuáles deben ser las investigaciones siguientes?

• Confirmar la hipocalcemia midiendo el calcio corregido en función de la albúmina (calcio corregido por la albúmina [CCA] = calcio total 0,016 × [40 – albúmina]). Al internarse, el calcio sérico de la paciente era 6,24 + 0,016 x (40 – 35) = 6,56 mg/dl.

• En los pacientes críticamente enfermos con trastornos del equilibrio ácido-base y síntomas atribuibles a la hipocalcemia, la medición del calcio ionizado debe hacerse en una muestra de sangre obtenida sin torniquete.

• Definir las causas de la hipocalcemia midiendo las concentraciones séricas de la hormona paratiroidea (PTH).

• Medir el magnesio sérico.

• Para ayudar a establecer la causa de la hipocalcemia se pueden hacer otros análisis de primera línea que incluyen la fosfatemia, la creatininemia y el índice de filtrado glomerular estimado (IFGe). 

Se ha calculado que la prevalencia de la hipocalcemia es >15%, y en los pacientes hospitalizados y críticamente enfermos alcanza al 85%. Su presentación clínica puede ser desde anormalidades bioquímicas (CCA <8,80 mg/dl) asintomáticas hasta un trastorno con peligro de muerte.

Los pacientes con hipocalcemia grave (CCA <7,60 mg/dl) pueden desarrollar síntomas de irritabilidad neuromuscular. Es común la aparición de parestesias peribucales y en os dedos de los pies y de las manos. Sin embargo, los pacientes también pueden presentar calambres, espasmos caropedales, convulsiones de cualquier tipo y arritmias cardíacas con prolongación del intervalo QT del electrocardiograma.

La hipocalcemia crónica (de varios años) puede ir asociada con cataratas subcapsulares; edema de papila, dentición anormal y calcificaciones ectópicas (por ej. en los ganglios basales).

Diagnóstico de la  hipocalcemia mediante la medición del calcio sérico corregido por la albúmina (CCA) y el calcio ionizado

El diagnóstico de hipocalcemia se basa en la concentración del CCA. El calcio sérico total se corrige por la concentración de albúmina actual, ya que casi la mitad del calcio circulante está unido principalmente a la albúmina, y también a otras globulinas, el bicarbonato y otros aniones. Por lo tanto, la alteración de las concentraciones de albúmina provocará una modificación del calcio total sin consecuencias sobre la acción biológicamente importante del calcio iónico.

Uno de los métodos de corrección más usados es sumar o restar 0,4 mg/dl a la concentración de calcio total por cada 6 g/l de albúmina que esté por debajo o por encima del valor de 40 g/l, respectivamente. Sin embargo, dadas las diferencias entre los ensayos, muchos laboratorios utilizan sus propias ecuaciones de corrección.

En los pacientes críticamente enfermos, la medición del CCA es poco fiable debido posiblemente a la presencia de una hipoalbuminemia grave y a la alteración del pH de las muestras, y también al uso de una medición de CCA puede subestimar la presencia de hipocalcemia.

No obstante, los trastornos del balance ácido-base—como la hiperventilación secundaria a la alcalosis—pueden aumentar el calcio unido a la albúmina y por lo tanto provocar una reducción de la concentración del calcio ionizado sin afectar el valor del calcio total corregido.

Por lo tanto, para detectar la hipocalcemia en algunas situaciones clínicas se hace necesaria la medición directa del calcio ionizado. Para la determinación de la concentración de calcio ionizado es importante disminuir al máximo los cambios en el pH de la muestra de sangre que afectan la fracción ionizable in vitro. En particular, la extracción de la sangre venosa o arterial debe hacerse en condiciones anaeróbicas usando una jeringa para gases en sangre, preferentemente sin torniquete, y realizar el análisis dentro de los 15 minutos de la extracción.

Medición de la parathormona sérica para definir la etiología de la hipocalcemia

La medición de la concentración de PTH más el CCA es importante para diagnosticar la hipocalcemia y clasificar sus causas. Las concentraciones del calcio ionizado circulantes están estrechamente reguladas por la PTH, la cual estimula la resorción osteoclástica del hueso, inhibe la excreción renal del calcio y promueve la síntesis renal de la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D), estimulando la absorción del calcio.

Una concentración sérica baja o normal de PTH en presencia de hipocalcemia corresponde al hipoparatiroidismo, mientras que una concentración elevada es secundaria al hiperparatiroidismo, el que comúnmente está ocasionado por trastornos tales como la enfermedad renal crónica o la deficiencia de vitamina D.

Clasificación de las causas comunes de hipocalcemia
basada en las concentraciones de la PTH

Concentraciones bajas (hipoparatiroidismo)

Función paratiroidea reducida—hipomagnesemia reversible, fármacos como el cinacalcet (disminuye la secreción de la PTH); hipocalcemia neonatal (puede estar asociada con hipercalcemia materna).

Falta de paratiroides (irreversible)—cirugía, enfermedad autoinmune; agenesia

Concentraciones elevadas (hiperparatiroidismo secundario)

Deficiencia de vitamina D—ancianos o que viven en un hogares geriátricos; falta de luz solar; falta de nutrición (como en los lactantes amamantados en forma exclusiva),

Síndrome de mala absorción, enfermedad hepática, o enfermedad renal crónica

Resistencia a la PTH—hipomagnesemia; seudohipoparatiroidismo.

Fármacos—inhibidores de la resorción ósea (bisfosfonatos, calcitonina, denusomab); inhibidores de la absorción de calcio y de magnesio (inhibidores de la bomba de protones); alteración del metabolismo de la vitamina D (causada, por en., por fenitoína y ketoconazol).

Quelación del calcio circulante—pancreatitis aguda; rabdomiólisis temprana; lisis tumoral masiva; grandes transfusiones de sangre

Concentraciones bajas de calcio ionizado—hiperventilación; enfermedad grave aguda.

 

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