El abordaje básico de diagnóstico y tratamiento | 13 MAY 13

Insuficiencia cardíaca: lo que no se puede dejar de saber

La clínica y el uso racional de los estudios complementarios en una guía para el médico de atención primaria.
Autor/a: Tushar Kotecha, cardiology specialist registrar, Kevin Fox, consultant cardiologist Fuente: BMJ 2013;346:f2442 

Puntos de aprendizaje

Los pacientes con síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca que han tenido un infarto de miocardio o tienen una concentración elevada de péptido natriurético tipo B deben ser remitidos a un cardiólogo para una evaluación adicional

Un electrocardiograma normal y una determinación del péptido natriurético tipo B <35 pg / mL (o pro-péptido natriurético tipo B N-terminal <125 pg / ml) tienen un alto valor predictivo negativo para la insuficiencia cardíaca en cuadros no agudos.
 
Determinaciones del péptido natriurético B > 400 pg / ml o del pro-péptido natriurético tipo B N-terminal> 2000 pg / mL predicen mal pronóstico por lo que estos pacientes debe ser derivados a un cardiólogo dentro de las dos semanas
 
La ecocardiografía sigue siendo la técnica de elección para confirmar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
 
 
Viñeta clínica:
 
Un hombre de 70 años de edad consulta a su médico de familia con una historia de cuatro semanas de disnea de esfuerzo. En la actualidad se encuentra medicado con bendroflumetiazida 2,5 mg al día para la hipertensión y utiliza inhaladores para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No tiene antecedentes de enfermedad cardíaca. Su hermano tuvo un infarto de miocardio a los 70 años. El paciente fumaba 20 cigarrillos al día, pero dejó de fumar hace dos años, negó el exceso de alcohol. En el examen, su presión arterial era de 150/95 mm Hg con un pulso de 90 latidos/min. Los ruidos cardíacos eran normales y en la auscultación tenía crepitantes inspiratorios bibasales y sibilancias dispersas. Su presión venosa yugular no era visible y tenía edema de tobillo bilateral leve.
 
 
¿Cuáles son las próximas investigaciones?

La disnea es una presentación común en la medicina general y en urgencias. El diagnóstico clínico de la insuficiencia cardíaca puede constituir un reto como signos ya que sus síntomas pueden ser no specíficos.1 En el Reino Unido las directrices de 2010 del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomiendan que cuando se sospecha insuficiencia cardíaca, las investigaciones iniciales que se enumeran a continuación son útiles en la atención primaria.
 
Electrocardiograma
Un electrocardiograma puede obtenerse de inmediato y proporciona información útil sobre el ritmo cardíaco y la conducción eléctrica. También puede mostrar evidencia de hipertrofia ventricular izquierda o de infarto anterior (con la presencia de ondas Q). Un electrocardiograma normal tiene un valor predictivo negativo del 90% para excluir falla cardíaca sistólica3.
 
Radiografía de tórax
En nuestro caso, la historia del paciente y los resultados clínicos requieren de una radiografía de tórax para buscar signos sugestivos de insuficiencia cardiaca (tales como edema pulmonar, derrame pleural o redistribución superior del flujo venoso) y para descartar otras causas de disnea, como la infección respiratoria o una malignidad pleuro – pulmonar.
 
Péptido Natriurético
Las concentraciones séricas, tanto de péptido natriurético tipo B como del péptido natriurético tipo B N-terminal, se encuentran elevadas en la insuficiencia cardíaca y se correlacionan con la severidad4
 
El aumento del estrés parietal por sobrecarga de volumen o de presión en la insuficiencia cardíaca activa al gen del péptido natriurético tipo B en los cardiomiocitos5 liberando péptido natriurético de tipo B biológicamente activo y el fragmento aminoterminal inerte pro-péptido natriurético tipo B N-terminal. 
 
El péptido natriurético tipo B cumple estas funciones biológicas:
  • Estimula la natriuresis
  • Estimula la vasodilatación
  • Inhibe a la renina
  • Inhibe a la aldosterona
  • Inhibe a la actividad nerviosa simpática. 
En las personas sanas, las concentraciones circulantes de ambos péptidos natriuréticos son generalmente muy bajas. -Péptido natriurético tipo B >100 pg/ml y pro-péptido natriurético de tipo B y N-terminal > 900 pg/ml de cada uno tienen una sensibilidad de 90% para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca4 6
 
Ambos son predictores de pronóstico de mortalidad y de eventos adversos cardiovasculares y, cuanto mayor es la concentración, peor es el pronóstico (en forma lineal)7 .
 
Adicionalmente, los datos de ensayos clínicos sugieren que una caída de más de 30% en la concentración de péptido natriurético en el tratamiento confiere un mejor pronóstico que la falta de descenso8 aunque las directrices actuales del Reino Unido no recomiendan su determinación seriada2
 
La determinación del Péptido Natriurético es una herramienta útil para excluir la insuficiencia cardíaca y para reducir las derivaciones para ecocardiografía cuando la disponibilidad es limitada o puede ser demorada9.
 
Con un valor de corte de 35 pg/ml, el péptido natriurético tipo B ofrece un valor predictivo negativo del 93%10 Para el pro-péptido natriurético tipo B N-terminal, un valor <125 pg / ml proporciona un valor predictivo negativo del 97%10
 
Las concentraciones de péptidos natriuréticos pueden estar incrementados modestamente en ausencia de la insuficiencia cardíaca. Es de destacar que los resultados en personas obesas son menores de lo esperado.4
 
Causas de concentraciones moderadamente elevadas de péptidos natriuréticos en ausencia de insuficiencia cardíaca4
 
Hipertrofia ventricular izquierda
Isquemia cardìaca
Taquiarritmias
Hipoxemia
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Cirrosis hepática
Septicemia
 

Comentarios

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