Diagnóstico y tratamiento | 13 MAY 13

Enfermedad de Paget ósea

Este es un trastorno común caracterizado por áreas focales donde la remodelación ósea está aumentada y desorganizada; puede afectar a uno o más huesos.
Autor/a: Dres. Stuart H. Ralston N Engl J Med 2013;368:644-50.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

 

 

 

 

Viñeta clínica:

Un hombre de 73 años consulta al médico por padecer lumbago desde hace 5 años, el que se exacerba en la estación de pie. Durante el último año, el dolor también lo siente en los glúteos y las piernas al caminar y no se alivia con el acetaminofeno. El examen neurológico no muestra signos de importancia. Las radiografías de la columna vertebral revelan engrosamiento del patrón trabecular en varias vértebras lumbares y dorsales inferiores, y el ensanchamiento de varios cuerpos vertebrales lumbares. El nivel de la fosfatasa alcalina total en el suero es 350 U/l (rango de referencia, 40 a 125); las pruebas de la función hepática y otros análisis bioquímicos de rutina son normales.

¿Cómo se debe seguir el estudio del paciente y cómo debe tratarse?

Problema clínico

La enfermedad de Paget de los huesos es un trastorno común caracterizado por áreas focales donde la remodelación ósea está aumentada y desorganizada; afecta a uno o más huesos, preferentemente los del esqueleto axial, sobre todo la pelvis (70% de los casos), el fémur (55%), la columna lumbar (53%), el cráneo (42%) y la tibia (32%). La enfermedad de Paget es rara antes de los 55 años; su prevalencia es mayor en algunos países, afectando al 5% de las mujeres y al 8% de los hombres en la octava década de la vida.  La enfermedad aparece principalmente en descendientes de europeos y es rara en los africanos, personas del subcontinente indio y asiáticos.

Estas diferencias en la susceptibilidad probablemente tengan una base genética y coinciden con la hipótesis que postula que la enfermedad tuvo su origen en el noroeste de Europa debido a una o más mutaciones iniciales y luego se extendió a otros lugares a través de la emigración. Como desencadenante potencial se ha propuesto a la infección, debido a que en los osteoclastos presentes en esta enfermedad se han observado cuerpos de inclusión intranucleares semejantes a los de las nucleocápsidas de los paramixovirus. Sin embargo, la identidad de esas estructuras es desconocida y pueden representar agregados proteicos anormales resultantes de defectos de la autofagia.

Hay evidencia experimental de que la infección con paramixovirus de los precursores de los osteoclastos y la hiperexpresión de proteínas virales aumentan la actividad de esas células, pero los datos disponibles sobre la persistencia de la infección en los pacientes son controvertidos. En los últimos años, la incidencia y gravedad de la enfermedad de Paget ósea han disminuido, posiblemente debido a cambios de los factores ambientales que pueden mitigar la predisposición a la enfermedad, como una mejor nutrición, la reducción de la exposición a las infecciones y un estilo de vida más sedentario, los cuales han tenido el efecto de reducir la carga mecánica del esqueleto y el número de lesiones esqueléticas.

Se han identificado varias formas hereditarias raras causadas por mutaciones de los genes que intervienen en la diferenciación y la función de los osteoclastos. Casi el 15% de los pacientes con enfermedad de Paget clásica tienen antecedentes familiares de esa enfermedad, y en esos familiares la herencia ha sido autosómica  dominante, con penetrancia incompleta. El 40-50% de los pacientes con enfermedad de Paget esporádica transportan mutaciones en SQSTM1 que codifica p62, una proteína muy importante para la regulación de la función osteoclástica. También se han identificado otras variantes genéticas que confieren predisposición a la enfermedad de Paget, la mayoría de las cuales se hallan dentro o cercanas a los genes que también intervienen en la diferenciación y función de los osteoclastos.

Estrategias y evidencias

Signos y síntomas
El primer indicio de enfermedad de Paget ósea suele ser la elevación de la concentración de la fosfatasa alcalina sérica o una radiografía anormal incidental. El 30-40% de los pacientes tienen síntomas en el momento del diagnóstico, aunque se cree que la proporción global de pacientes sintomáticos es sustancialmente más baja (5 a 10%), ya que muchos casos nunca llegan a la atención médica. El síntoma más común es el dolor óseo, que puede estar causado por el aumento del recambio óseo o una complicación como la artrosis, la estenosis espinal o la seudofractura. Los pacientes con afectación del cráneo pueden presentar sordera. Una complicación rara es el osteosarcoma (<0,5% de los casos), pero se debe sospechar en los pacientes que tienen un aumento repentino del dolor o de la inflamación óseos. Otras complicaciones raras son la hidrocefalia obstructiva, la insuficiencia cardíaca de alto gasto y la hipercalcemia en pacientes que están inmovilizados. Los signos clínicos incluyen la deformación ósea y el calor de la piel que recubre el hueso afectado. Muchos pacientes no tienen signos apreciables de enfermedad de Paget en el examen físico.

"El primer indicio de enfermedad de Paget ósea suele ser la elevación de la concentración de la fosfatasa alcalina sérica o una radiografía anormal incidental. El 30-40% de los pacientes tienen síntomas en el momento del diagnóstico."

Diagnóstico
El diagnóstico se puede hacer sobre la base de una radiografía con características típicas de osteólisis focal con engrosamiento del patrón trabecular, ensanchamiento óseo y engrosamiento cortical. La extensión de la enfermedad se determina mejor con la exploración ósea; puede haber afectación de otros huesos distantes de los huesos anormales que han sido identificados por las radiografías. No está indicado el uso sistemático de las imágenes por resonancia magnética o la tomografía computarizada, aunque son útiles en los pacientes en los que se sospechan complicaciones como la estenosis espinal o el  osteosarcoma.

Los análisis de laboratorio deben incluir la evaluación de la función renal y la medición de los niveles de calcio, albúmina, fosfatasa alcalina y 25-hidroxivitamina D como así evaluar la función hepática, para descartar la posibilidad de que las elevaciones de la fosfatasa alcalina tengan un origen hepático. En general, los pacientes con enfermedad de Paget ósea presentan la elevación aislada de la fosfatasa alcalina, con normalidad de otros análisis bioquímicos. Sin embargo, los niveles normales de fosfatasa alcalina no descartan el diagnóstico. La deficiencia de vitamina D es un hallazgo común, lo que probablemente refleja el hecho de que la enfermedad de Paget ósea afecta sobre todo a las personas mayores, entre quienes prevalece la deficiencia de vitamina D. Los análisis de marcadores específicos como la fosfatasa alcalina ósea específica o el propéptido amino-terminal del procolágeno tipo 1 pueden ser útiles en los pacientes que ya tienen el diagnóstico de enfermedad de Paget, para confirmar el diagnóstico y evaluar la respuesta al tratamiento. 

El diagnóstico diferencial incluye la hiperostosis frontal interna (un tumor benigno caracterizado por la esclerosis del hueso frontal), la displasia fibrosa, la artrosteítis pustulosa (que se puede manifestar por lesiones escleróticas de la clavícula y las costillas) y las metástasis osteoscleróticas. Sin embargo, la enfermedad de Paget ósea raramente se confunde con estos trastornos, y en general, no es necesario hacer una biopsia del sitio afectado para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento
La principal indicación del tratamiento antirresortivo es el dolor óseo, que se cree está causado por el aumento de la actividad metabólica. No hay evidencia de que los pacientes asintomáticos se beneficien con ese tratamiento. Los pacientes que se presentan con dolor deben ser cuidadosamente evaluados para descartar otras causas del aumento de la actividad metabólica, como los síndromes de compresión nerviosa, las seudofracturas, la artrosis secundaria u otras afecciones musculoesqueléticas. El caso más sencillo es el que presenta una fosfatasa alcalina elevada con dolor óseo localizado en un sitio afectado.

En esos casos, seguramente el dolor puede ser atribuido al aumento de la actividad metabólica y generalmente responde bien al tratamiento antirresortivo. El origen del dolor en los pacientes con enfermedad de Paget de la columna o la pelvis suele ser menos claro. El dolor de la enfermedad de Paget ósea puede aparecer en reposo y por la noche pero con frecuencia empeora con la carga de peso, lo que hace difícil diferenciarlo de la artrosis. En tales casos, es razonable iniciar una prueba terapéutica con bifosfonatos, para determinar si la actividad metabólica aumentada es un factor que contribuye al dolor. Si la reducción del dolor no es adecuada, se justifica hacer una evaluación adicional para identificar la causa y proporcionar el tratamiento adecuado.

Las seudofracturas (bandas radiolúcidas estrechas que atraviesan la corteza de los huesos largos) representan un problema distinto en el manejo de la enfermedad. Pueden desarrollarse en la corteza lateral de los huesos de los miembros inferiores que soportan peso, como el fémur, y pueden ser asintomáticas o estar asociadas al dolor óseo localizado en el sitio afectado. Algunas seudofracturas retroceden espontáneamente o permanecen estables durante períodos prolongados, mientras que otras progresan hasta una fractura patológica. La experiencia clínica indica que las seudofracturas no responden al tratamiento con calcitonina y que el tratamiento con etidronato puede aumentar el riesgo de progresión a una fractura patológica. Se desconoce cuál es el efecto de los aminobifosfonatos en las seudofracturas. Las seudofracturas asintomáticas pueden ser tratadas en forma conservadora, pero cuando el dolor aumenta en el sitio afectado, generalmente se considera que es una indicación para intentar la estabilización quirúrgica.

Bifosfonatos
Los fármacos de primera elección para el tratamiento de la enfermedad de Paget de los huesos son los  bifosfonatos nitrogenados (aminobifosfonatos), como el alendronato, el pamidronato, el risedronato y el ácido zoledrónico, los que preferentemente tienen acción local y son altamente eficaces para impedir el aumento del recambio óseo, característico de la enfermedad de Paget activa. Ensayos aleatorizados han demostrado que para inhibir la remodelación ósea de la enfermedad de Paget los aminobifosfonatos son superiores a los bifosfonatos como el etidronato y el tiludronato, pero no mejoran los síntomas. Los niveles de fosfatasa alcalina comienzan a caer dentro de los 10 días  que siguen al comienzo del tratamiento con bifosfonato y alcanzan su nadir entre los 3 y los 6 meses. Mientras la fosfatasa alcalina está elevada pero aún está cayendo, los síntomas pueden mejorar y a menudo, aunque los niveles de la fosfatasa alcalina no hayan alcanzado la normalidad, se observa una buena respuesta clínica.

 

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