¿Cuándo emplear imágenes? | 22 ABR 13

Investigación de las infecciones del tracto urinario en niños

Pautas para la elección del uso de imágenes en infecciones del tracto urinario en niños.
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Autor/a: Dres. A Davis, B Obi, M Ingram BMJ 2013; 346: e8654

La infección urinaria es común en la infancia, y la mayoría de los niños se recupera sin complicaciones.
El uso de imágenes para detectar anomalías o complicaciones necesita ser cuidadosamente dirigida.

Un niño de 5 meses de edad se presentó al departamento de emergencias con irritabilidad, fiebre, escasa diuresis, y sus pañales tenían muy mal olor cuando estaban mojados. Su madre tuvo un embarazo sin complicaciones y sin anomalías detectadas en la ecografía prenatal. Al examen clínico el niño estaba en mal estado general, con signos de sepsis, incluyendo temperatura de 39,8° C, proteína C reactiva y recuento leucocitario elevados.

Se confirmó infección urinaria por muestra de orina de chorro medio. El análisis de orina mostró leucocituria y hematuria, y el cultivo fue positivo  para Klebsiella.  La infección urinaria fue considerada atípica debido a la sepsis y a la infección por un germen diferente a Escherichia coli  (Cuadro 1). El niño fue internado en la sala de pediatría para estudio y tratamiento.

¿Cuáles son las siguientes investigaciones?

La infección urinaria afecta al menos a 3,6% de los varones y 11% de las niñas en la infancia. El rol de las imágenes en los niños con infección urinaria confirmada es identificar anormalidades subyacentes que puedan predisponer a futuras infecciones del tracto urinario (por ejemplo, obstrucción o reflujo vesicoureteral), identificar las complicaciones de la infección (como cicatrices renales), e identificar y tratar a aquellos con riesgo de complicaciones a largo plazo a partir de las cicatrices renales (por ejemplo, hipertensión y enfermedad renal en etapa final).

La falta de estudios de seguimiento a largo plazo hace que el riesgo de complicaciones por infección del tracto urinario a lo largo de la vida no pueda ser calculado de forma fiable, y por lo tanto el balance costo beneficio de otras investigaciones sigue siendo discutible. Las guías actuales del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) que se desarrollaron a partir de revisiones sistemáticas de evidencia considerando el costo-beneficio, recomiendan realizar imágenes tempranamente a niños con infección urinaria atípica (Cuadro 1), en los que serán clínicamente útiles y rentables. Se recomienda el retraso en la realización de imágenes para aquellos que no cumplan con estos criterios.

Ecografía 

La prueba de primera línea en niños sometidos a estudios por infección del tracto urinario es la ecografía; el momento de realizarla depende de la forma de presentación y de la edad del niño. La Tabla 1 resume el programa de realización de imágenes recomendado por las guías NICE.    

Las guías NICE recomiendan la realización de la ecografía en el momento agudo de la infección para todos los niños menores de 3 años de edad con infección atípica (Cuadro 1) y los lactantes  menores de 6 meses con infección recurrente (Cuadro 2). La ecografía no urgente (plazo de seis semanas) se indica para niños mayores de 6 meses de edad con infección recurrente y lactantes menores de 6 meses con infección "típica".

La ecografía es un estudio no invasivo que no utiliza radiaciones ionizantes. Es fácil de realizar y está ampliamente disponible, aunque su exactitud depende del operador. Se pueden evaluar con precisión el tamaño y el contorno renal e identificar la mayoría de las anomalías congénitas, cálculos renales, hidronefrosis o hidrouréter indicando la presencia de una obstrucción o reflujo severo. La exploración por ultrasonido también se puede utilizar para evaluar el vaciado de la vejiga en niños mayores, pero esto no se realiza rutinariamente en lactantes.

Sin embargo, es menos eficaz en la detección de reflujo vesicoureteral leve o moderado en niños con infecciones de las vías urinarias.

Las cicatrices progresivas se ven en niños con reflujo de alto grado e infecciones urinarias recurrentes. Estas complicaciones a largo plazo tienden a ser mayores en aquellos con defectos bilaterales y más graves, aunque esto aún no se ha confirmado por un estudio de cohorte que investigue los resultados a largo plazo de las cicatrices renales y la función renal de los niños que han tenido infección urinaria.

Un estudio de cohorte prospectivo concluyó que la sensibilidad y especificidad de la ecografía para diagnosticar reflujo vesicoureteral es de 40 y 76% respectivamente, con un valor predictivo positivo de sólo el 32%. Por lo tanto obliga a realizar más imágenes para buscar reflujo vesicoureteral en un grupo selecto de pacientes. Este subconjunto incluye a todos los niños con infección recurrente y niños menores de 3 años que tienen infección urinaria atípica o recurrente (Cuadros 1 y 2). En los lactantes menores de 6 meses de edad que no tienen infección atípica o recurrente, pero que tienen una ecografía anormal también se debe considerar realizar aún más estudios por imágenes (Tabla 1).

Cuadro 1

Características de la infección urinaria atípica (de las guías NICE)

• Falta de respuesta después de 48 horas de tratamiento antibiótico adecuado

• Disminución de la diuresis

• Vejiga palpable o masa abdominal

• Infección por germen diferente a E. Coli

• Sepsis

• Elevada concentración de creatinina sérica


Cuadro 2

Definiciones de infecciones recurrentes del tracto urinario
(de las guías NICE)

• ≥ 1 episodio de infección del tracto urinario o pielonefritis aguda* más ≥ 1 episodio de infección del tracto urinario o cistitis o

• ≥ 2 episodios de infección del tracto urinario o pielonefritis aguda, * o

• ≥ 3 episodios de infección del tracto urinario o cistitis

* Las guías NICE definen pielonefritis o infección del tracto urinario superior como una infección urinaria con temperatura ≥ 38° C.

Investigando el reflujo vesicoureteral: Cistouretrografía miccional y cistoecografía
Históricamente, la realización de imágenes después de una infección del tracto urinario se ha centrado en la detección de reflujo vesicoureteral debido a su asociación con cicatrices renales. Entre el 25 y el 40% de los niños con infección urinaria confirmada tendrá reflujo vesicoureteral en el seguimiento por imágenes, siendo ligeramente más común en los varones.

La Cistografía miccional se considera el gold estándar en la investigación para el reflujo y es la única técnica de imágenes que proporciona información sobre la uretra. Debe ser realizada por un radiólogo con experiencia en la adquisición e interpretación de las imágenes. La desventaja de la cistografía miccional es su carácter invasivo; el cateterismo que requiere se asocia a complicaciones como infección y trauma uretral. Esta prueba también utiliza radiación ionizante y lleva una dosis de aproximadamente 1 mSv, que equivale a una historia de cerca de cuatro meses de radiación.

El NICE sugiere que la cistouretrografía miccional está indicada en todos los lactantes menores de 6 meses de edad con infección urinaria recurrente o atípica, y debe ser considerada en aquellos con infección típica pero que presentan seguimiento anormal en la ecografía.

No se realiza rutinariamente en los niños de edades comprendidas entre los 6 meses y 3 años, pero se debe considerar si hay dilatación del sistema colector en la ecografía, flujo pobre de orina/escasa micción al momento de la infección, historia familiar de reflujo vesicoureteral, o infección por un germen diferente a E. coli. La cistouretrografía miccional no se recomienda en niños mayores de 3 años (Tabla 1).

Una revisión sistemática de 14 estudios recomendó el uso de contraste mejorado/realzado en la cistoecografía para buscar reflujo, citando alta sensibilidad (56.8-96.3%) y especificidad (80-100%). También tiene la ventaja de no utilizar radiación ionizante, y es similar en costo a la cistografía miccional. Sin embargo, su uso aún no está generalizado, requiere cateterización, y no hay sistemas reconocidos de clasificación estándar internacional para el reflujo como lo hay para la cistografía miccional. El contraste usado para la cistoecografía no está autorizado para su uso en niños; los centros que realizan esta prueba deben hacerlo con el consentimiento de los padres para utilizar el contraste "fuera de licencia/autorización".

Identificación de los defectos del parénquima renal (cicatrices): centellograma con DMSA (ácido dimercaptosuccínico)

El estudio con DMSA está recomendado en niños menores de 3 años con infecciones urinarias recurrentes o atípicas (Tabla 1). El objetivo es detectar defectos del parénquima renal o cicatrices, que ocurren en aproximadamente el 5% de los niños como resultado de la infección. El centellograma con DMSA es capaz de evaluar la función renal mediante radiofármacos tales como el tecnecio-99m. Después de la inyección intravenosa, el isótopo se concentra en el túbulo proximal renal, y su distribución se relaciona con el funcionamiento del tejido renal. A pesar de ser una prueba invasiva y llevar una dosis de radiación equivalente a un antecedente de radiación de cuatro meses para un niño pequeño, el DMSA se considera el gold estándar para la detección de los defectos del parénquima renal.

El momento para realizar una exploración con DMSA es importante, y el tiempo óptimo todavía es un tema de debate por falta de pruebas. El problema es que los defectos del parénquima renal identificados como zonas fotopénicas no pueden ser distinguidos de los causados por la infección aguda, los cuales eventualmente se resolverán. Las guías NICE recientes recomiendan que el centellograma con DMSA debe realizarse entre cuatro y seis meses después de la infección del tracto urinario, pero algunos estudios han demostrado mejoría de los defectos del parénquima renal hasta 12 meses después de la infección.

Tabla 1. Esquema de imágenes recomendado para los niños con infección del tracto urinario (a partir de las guías NICE)

¿Hay algún rol para la urografía por resonancia magnética?

La resonancia magnética es una opción popular en pacientes pediátricos, ya que no utiliza radiación ionizante y por lo tanto no conlleva riesgo de radiación para el paciente. La urografía por resonancia magnética es capaz de proporcionar información anatómica detallada.

Es más invasiva y requiere mucho más tiempo que la ecografía debido a la necesidad de uso de  medio de contraste intravenoso. Sin embargo, esto le permite proporcionar información funcional a diferencia de la ecografía, como por ejemplo tiempo de tránsito renal, función renal diferencial,y tasa de filtración glomerular estimada.

La comparación de varios estudios ha demostrado que la resonancia magnética tendría sensibilidad y especificidad similar (81-100% y 78-91%, respectivamente) al centellograma DMSA. Su desventaja es la necesidad de sedación y el contraste intravenoso que sólo se puede administrar a los pacientes con función renal normal. La experiencia de la urografía por resonancia magnética en niños es limitada, y se necesita más evidencia antes de sacar conclusiones acerca de su beneficio clínico sobre las pruebas existentes y su costo beneficio.

Resultados

El paciente fue tratado con un curso de 10 días de cefotaxima. La ecografía realizada el día después del ingreso no mostró defectos estructurales del tracto renal ni hidronefrosis. Cuatro meses después del alta, la cistouretrografía miccional diagnosticó reflujo vesicoureteral grado 4. A los seis meses, un centellograma DMSA no mostró evidencia de cicatrices renales. No ha tenido ningún episodio posterior de infección urinaria.

Puntos de aprendizaje

El rol de los estudios por imágenes es identificar anormalidades subyacentes que puedan predisponer a la infección del tracto urinario (por ejemplo, obstrucción o reflujo vesicoureteral) y las posibles complicaciones de la infección del tracto urinario (tales como cicatrices renales).

La realización temprana de imágenes debe ser dirigida a los pacientes con mayor riesgo de anomalías estructurales o complicaciones, incluyendo todos los niños con infecciones recurrentes del tracto urinario, niños < 3 años con infección atípica, y lactantes < 6 meses de edad con infección del tracto urinario. Este subconjunto incluye a todos los niños con infección recurrente y niños < 3 años con infección atípica del tracto urinario.

Considerar la posibilidad de realizar imágenes en lactantes < 6 meses de edad que no tienen infección recurrente o atípica, pero que tienen un resultado anormal en la ecografía.

La cistografía miccional es el gold estándar para la detección de reflujo vesicoureteral, como el centellograma DMSA lo es para la detección de las cicatrices renales, y cada uno está indicado para un subgrupo específico

Comentario

La infección del tracto urinario en niños es una patología relativamente frecuente que debe ser cuidadosamente estudiada para la detección de complicaciones a corto y largo plazo por la producción de cicatrices renales.

El uso indiscriminado de estudios complementarios por imágenes puede exponer a los niños a riesgos innecesarios sin aportar información determinante. Por lo expuesto se plantea el desarrollo de guías internacionales que orienten un algoritmo diagnóstico pautado según el tipo de infección urinaria (típica, atípica, recurrente) y edad al momento de la presentación (menores o mayores de 6 meses, y menores o mayores de 3 años) valorando conjuntamente la costo efectividad de los mismos.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

 

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