Resuscitation Highlights 2012 | 01 ABR 13

Aspectos destacados sobre la reanimación cardiopulmonar

Este artículo resume los principales trabajos publicados sobre Reanimación Cardiopulmonar durante 2012: epidemiología, prevención, desfibrilación, equipos,, calidad de la RCP, soporte vital avanzado, post-reanimación.
Autor/a: Dres. Nolan JP, Ornato JP, Parr MJA, Perkins GD, Soar J Resuscitation 2013;84: 129– 136.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

El siguiente es un resumen de los principales trabajos publicados sobre el tema en 2012.

1. Epidemiología

El análisis de un registro a nivel nacional de Corea del sur mostró que las intoxicaciones fueron responsables del 4,4% de 20536 paros cardíacos extrahospitalarios (PCEH) de etiología no cardíaca. Los tóxicos fueron insecticidas, herbicidas, pesticidas desconocidos, drogas no pesticidas y tóxicos desconocidos. La supervivencia hasta el alta fue mayor para los insecticidas que para los otros tóxicos.

El paro cardíaco por un ritmo no desfibrilable o por causa no cardíaca abarca una proporción considerable de los paros de pacientes que sobreviven hasta el alta del hospital. En un estudio de 1001 pacientes con PCEH que fueron reanimados y dados de alta, 313 (31%) tenían un ritmo no desfibrilable y 210 (21%) eran de etiología no cardíaca. La supervivencia a cinco años fue del 43% para los ritmos no desfibrilables y del 73% para los ritmos desfibrilables y del 45% para la etiología no cardíaca en relación con el 69% para la etiología cardíaca (P < 0,001).

No se sabe con qué frecuencia la reanimación es inútil en aquéllos que experimentan un PHCE en institutos geriátricos. De 2350 paros cardíacos en geriátricos de Melbourne, Australia, en el 66% de los casos la RCP había sido efectuada por testigos y el 7,6% de los pacientes tenían un ritmo desfibrilable. La supervivencia en los mayores de 70 años fue menor que la de los que habían sufrido un PCEH en su hogar (1,8% vs. 4,7%). La conclusión fue que la supervivencia podría mejorar con capacitación del personal de geriátricos para el soporte vital básico y disponibilidad de desfibriladores externos automáticos.

Dado el supuesto efecto protector de las hormonas sexuales, hay mucho interés en investigar si la edad o el sexo femenino se asocian con la supervivencia tras el PCEH. El análisis de los datos de 29 ciudades de los EE. UU. que participaron del programa CARES para mejorar la supervivencia tras el paro cardíaco mostró que aunque las mujeres de cualquier edad eran menos proclives a sufrir un paro cardíaco con testigos o tratable con desfibrilación, las probabilidades de supervivencia fueron mayores en las mujeres más jóvenes.

2. Prevención

Se demostró que los errores en la medicación son muy frecuentes durante las urgencias médicas y esto exige educación y cambios sistemáticos.


Tras la ampliación del sistema de urgencias para incluir al servicio de salud mental, se señaló que el número de llamadas del Equipo de Urgencias (EU) a este servicio fue similar al de un hospital terciario. El personal lo necesitó especialmente para los problemas neurológicos y cardiovasculares.

Tras estudiar la composición del equipo de reanimación, sus recursos y los criterios de activación del mismo en 39 hospitales australianos, investigadores del ANZICS-CORE MET recomendaron mejorar los recursos de los equipos de respuesta rápida, la capacitación de los miembros del equipo y la estandarización de los criterios de llamada. El Sistema Nacional de Alarma Precoz (NEWS) se presentó en el Reino Unido en 2012. Una versión abreviada del NEWS se validó en un hospital canadiense.

Un estudio retrospectivo del personal de un servicio de respuesta rápida comprobó que el servicio conducido por residentes podía tener resultados similares a los de los servicios conducidos por especialistas en terapia intensiva, lo que impulsó la sugerencia de estudios prospectivos para determinar la composición ideal del equipo.

Se demostró que los errores en la medicación son muy frecuentes durante las urgencias médicas y esto exige educación y cambios sistemáticos. Otros autores hallaron que el diseño de las tablas de observación tiene un impacto considerable sobre la exactitud de las decisiones y los tiempos de respuesta de los profesionales sanitarios y de los novatos para reconocer los signos anormales del paciente. Esto se podrá facilitar con el aumento creciente de los sistemas electrónicos.

Se evaluó el valor pronóstico de la medición de biomarcadores relacionados con la disnea (péptido natriurético cerebral [PNC], dímero D, mioglobina, isoenzima MB de la creatina cinasa y troponina I) en el lugar de la atención en pacientes examinados por el equipo de urgencias. Los valores normales del PNC y el dímero D prácticamente excluyen la necesidad ulterior de internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la mortalidad hospitalaria.

La British Thoracic Society (BTS) recomienda para la administración de oxígeno una SpO2 del 94-98% para la mayoría de los pacientes adultos. Se analizaron los valores de SpO2 y la mortalidad entre 37593 pacientes hospitalizados por problemas médicos agudos que respiraban aire ambiente.

La mortalidad de los pacientes con valores iniciales de SpO2 del 97%, 96% y 95% fue del 3,65%, el 4,47% y el 5,67%, respectivamente. La SpO2 osciló entre el 70% y el 100% con una mediana del 97%. Los autores de este trabajo sugirieron que la BTS debe considerar cambiar la saturación deseada al 96-98% para pacientes tratados activamente que no están en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.

Al aplicar al entorno prehospitalario lo aprendido de la identificación hospitalaria de enfermedades graves, se señaló que el juicio clínico tiene baja sensibilidad para las enfermedades graves en el contexto prehospitalario. El agregado de una puntuación de alerta precoz (Modified Early Warning Score, MEWS) mejoró la detección, pero a expensas de menor especificidad. Aún falta un sistema de puntuación óptimo para estos casos.

3. Desfibrilación

Se estudió en un modelo murino si un breve período de RCP durante la fibrilación ventricular (FV) prolongada restablece los fosfatos de alta energía en el miocardio. Tras 4 min de FV no tratada, sólo 2 min de RCP restablecieron el ATP al nivel del de ratas de control que no estaban en paro cardíaco.

En un modelo porcino de FV prolongada (8 min), se estudió la estrategia de desfibrilación versus la RCP como tratamiento inicial. La estrategia de desfibrilación produjo mejor metabolismo de oxígeno y mejor estado hemodinámico, aunque no hubo diferencia en el retorno de la circulación espontánea o en la supervivencia a 24 horas. Estos resultados son similares a los del estudio aleatorizado Resuscitation Outcomes Consortium (ROC), que no mostró diferencia en la supervivencia entre grupos de pacientes con PCEH tratados con análisis del ritmo cardíaco temprano o tardío.

4. El equipo de reanimación

Hay un aumento sostenido de la cantidad de estudios que analizan el desempeño del equipo de reanimación. Además de evaluar la eficacia técnica, se reconoce cada vez más la importancia de otras aptitudes, como el trabajo en equipo, el liderazgo, la comunicación, la coordinación. La puntuación TEAM mide la eficacia del equipo de reanimación en 12 esferas. Es una herramienta útil cuando se necesita una perspectiva global rápida. La puntuación OSCAR cubre 48 esferas de evaluación. La puntuación STAT evalúa esferas técnicas y no técnicas, pero al evaluar tantos elementos, su empleo se limita a contextos experimentales

5. Calidad de la RCP

En una serie de grandes estudios de observación se identificaron nuevos conocimientos sobre las características de la compresión torácica óptima. Las velocidades de compresión más rápidas perjudicaron la capacidad de mantener la profundidad de compresión adecuada. Entre 133 pacientes que recibieron RCP debido a PCEH según las recomendaciones de 2005 del European Resuscitation Council (ERC), las velocidades de compresión mayores de 120/ min se asociaron con menor profundidad de la compresión (4,5 cm vs. 4,1 cm, P < 0,001).

Junto con los datos del estudio ROC, que reclutó 3098 pacientes en PCEH y halló que las tasas de retorno de la circulación espontánea eran máximas a la velocidad de compresión de 125/ min , estos datos refuerzan las recomendaciones del ERC que indican que la velocidad de compresión para adultos debe ser de 100–120/ min.

6. Soporte vital avanzado

6.1. Vías respiratorias
Datos del registro ROC permitieron comparar la intubación traqueal con uno de los tres dispositivos supraglóticos (DSG): el tubo laríngeo (TL), el Combitube, o la máscara laríngea (ML) en 10455 pacientes con PCEH del estudio ROC PRIMED. La intubación traqueal se asoció con mayor supervivencia hasta el alta del hospital y mayor supervivencia a 24 hs que el DSG. Estos resultados se deben interpretar con cautela, ya que son necesarios otros estudios.

Un estudio de pacientes de la base de datos coreana de PCEH comparó los resultados en pacientes con intubación traqueal, ventilación con bolsa y mascarilla o inserción de ML. La supervivencia hasta el alta del hospital fue similar para la intubación traqueal y la bolsa y mascarilla. La supervivencia hasta la hospitalización fue similar para la ML y la bolsa y mascarilla, pero la supervivencia hasta el alta fue significativamente menor para la ML que para la bolsa y mascarilla.

No todos los profesionales son diestros en intubación traqueal y los DSG pueden ser una alternativa útil. Cada vez se emplea más la mascarilla i-gel para la reanimación en el hospital hasta la llegada del especialista en vías aéreas debido a que su colocación es sencilla.

La Japanese Emergency Airway Network registró 1486 intubaciones traqueales en el servicio de urgencias. De éstas, el 40–83% fueron exitosas en el primer intento y el 74–100% fueron exitosas después de hasta tres intentos. La experiencia del profesional es un determinante importante de éxito en la intubación.

Actualmente se dispone de varios videolaringoscopios. En relación con el laringoscopio Macintosh, los videolaringoscopios Glidescope Ranger, Storz C-MAC, Ambu Pentax AWS, Airtraq y McGrath Serie 5, fueron mejores para la intubación traqueal de un maniquí con un cuello ortopédico rígido.

6.2. Capnografía
La capnografía se recomienda para identificar la colocación correcta del tubo endotraqueal durante la RCP. En un análisis de datos de capnografía de 575 pacientes con PCEH, aquéllos con recuperación de la circulación espontánea tendieron a mayor valor de anhídrido carbónico al final de la espiración (ETCO2 por las siglas del inglés). Factores de confusión, como la causa del paro, el ritmo inicial y la RCP efectuada por un testigo afectan los valores de ETCO2 y limitan así el valor pronóstico de la capnografía durante la RCP.

6.3. Dispositivos mecánicos
Nuevas tecnologías pueden contribuir a aclarar errores en el empleo de dispositivos durante la reanimación. Un catéter con aire colocado dentro de un tubo traqueal y conectado a un dispositivo portátil ad hoc se empleó para medir la presión del tubo endotraqueal y calcular la velocidad de la ventilación en 98 pacientes (57 con paro cardíaco y 47 sin él). Los datos mostraron que los pulmones de los pacientes con paro cardíaco estaban ventilados al doble de la velocidad recomendada.

Un análisis de datos del ECG del desfibrilador y de impedancia transtorácica en 32 pacientes mostró que las interrupciones de la RCP durante la aplicación de un dispositivo de compresión mecánica son con frecuencia mayores de 20 s, pero los rescatistas las perciben como mucho más breves. Con el empleo de un video continuo y de datos de la compresión en 248 pacientes, se mostró que un protocolo para la aplicación de un dispositivo mecánico reducía el tiempo de aplicación casi a la mitad.

6.4. Apoyo vital extracorpóreo

Durante 2012, varios grupos de investigadores documentaron su experiencia con RCP extracorpórea tras un paro cardíaco dentro y fuera del hospital.

6.5. Fármacos
Varios estudios cuestionaron la importancia de los vasopresores en el paro cardíaco. Un modelo en animales mostró que la adrenalina aumentaba la presión aórtica, las presiones de perfusión cerebral y coronaria y disminuía el flujo sanguíneo carotídeo y el ETCO2.

En un análisis post hoc de un estudio aleatorizado controlado se evaluaron los resultados en 367 pacientes con PCEH que recibieron adrenalina y 481 que no la recibieron. Aunque la adrenalina se asoció con mayor supervivencia hasta el alta del hospital, la supervivencia con examen neurológico favorable a 1 año fue peor en los que recibieron adrenalina.

El análisis de 946 pacientes intra y extrahospitalarios con actividad eléctrica sin pulso y paros cardíacos asistólicos mostró que una alta dosis acumulada de adrenalina se asocia independientemente con peor supervivencia en el hospital y peor evolución neurológica.

Un metanálisis de seis estudios aleatorizados controlados, así como una revisión sistemática de 53 estudios, señalaron que la vasopresina no difirió de la adrenalina en lo que respecta al restablecimiento de la circulación espontánea. Por último, un estudio aleatorizado, doble ciego reciente con 727 pacientes mostró resultados similares.

Datos de los investigadores del estudio ROC de América del norte mostraron gran variabilidad en el empleo de fármacos durante la RCP entre los diferentes servicios de urgencias (SU). Un total de 16221 PCEH fueron atendidos por 74 SU. El empleo de adrenalina osciló entre el 57 y el 98% según los servicios. El empleo de lidocaína o amiodarona no se asoció con ningún beneficio de supervivencia, mientras que hubo una relación inversa entre el empleo de adrenalina, atropina y bicarbonato de sodio y la supervivencia hasta el alta del hospital.

Si bien no hay estudios en seres humanos, estudios en animales sugieren que los beta-bloqueantes pueden ser beneficiosos en el paro cardíaco con FV, al reducir el empleo de oxígeno por el miocardio y el número de intentos de desfibrilación necesarios, mejorar la función miocárdica pos reanimación y prolongar la supervivencia.

6.6. Acceso intraóseo
Interesa el empleo de la vía intraósea durante la RCP, como alternativa al acceso intravenoso. Una revisión sistemática identificó estudios de baja calidad que sugirieron que los dispositivos de inserción operados por batería eran mejores que las agujas intraóseas de inserción manual. El acceso intraóseo se logró mucho más rápidamente que el acceso venoso central en pacientes con imposibilidad de acceder a la vía venosa periférica. El acceso intravenoso y los fármacos pueden causar necrosis de los tejidos.

6.7. Traumatismo
Aún no se ha demostrado la seguridad y la eficacia de la reanimación con portadores de oxígeno derivados de la hemoglobina. Los resultados con transfusiones son contradictorios y no se sabe si mejoran la supervivencia. El estudio multicéntrico PRospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion (PROMMTT) incorporó a 1245 pacientes con traumatismos. De ellos, 297 recibieron transfusiones masivas. Los datos obtenidos son una fuente valiosa para orientar estudios aleatorizados a futuro.

 

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