¿Cómo reconocerla? | 18 MAR 13

Anafilaxia: ¿Cómo actuar?

La anafilaxia es una emergencia médica alarmante, no solo para el paciente o su cuidador sino a veces también para el equipo de salud.
Autor/a: Dres. F. Estelle R Simons, Aziz Sheikh. Anaphylaxis BMJ 2013;346:1602





Introducción:

La anafilaxia es una emergencia médica alarmante, no solo para el paciente o su cuidador sino a veces también para el equipo de salud. Aunque se tiene el concepto de que es poco común, se estima que a lo largo de la vida su prevalencia es del 0,05 al 2%, mientras que la tasa de ocurrencia es creciente cada vez mayor.

Las hospitalizaciones, aunque infrecuentes, también van en aumento, lo que se refleja en las internaciones en las unidades de terapia intensiva. Actualmente, muchos episodios de anafilaxia ocurren en la comunidad. Es difícil calcular con certeza su prevalencia en la población debido a que muchas veces no se diagnostica, no se comunica o es mal codificada, y también porque las definiciones y métodos de comprobación utilizados en las poblaciones estudiadas son diferentes. Aunque la muerte por anafilaxia parece ser infrecuente, muchas veces no es comunicada.

Los autores brindan evidencia proveniente de estudios aleatorizados controlados, estudios casi experimentales y de observación y revisiones sistémicas. También hacen referencia a evidencia importante sobre anafilaxia basada en guías nacionales e internacionales y sus actualizaciones.


¿Cómo se define la anafilaxia?

La definición más usada—“una reacción alérgica grave de comienzo súbito que puede causar la muerte”—se acompaña de criterios clínicos para el diagnóstico, los cuales han sido validados por su uso en el contexto clínico y de la investigación.  

En los departamentos de emergencias, esta definición tiene una elevada sensibilidad (97%) y un elevado valor predictivo negativo (98%), con menor especificidad (82%) y valor predictivo positivo (67%), como sucede en las enfermedades multisistémicas. Para hacer el diagnóstico de anafilaxia no es un prerrequisito la presencia de hipotensión y shock. La muerte ocurre tan pronto después de un paro respiratorio como después de un shock o un paro cardiaco.


¿Cuáles son los mecanismos, factores desencadenantes y factores de riesgo del paciente con anafilaxia?

Las características clínicas de la anafilaxia son el resultado a una repentina liberación de histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y muchos otros mediadores inflamatorios en la circulación sistémica. Normalmente, esto ocurre por un mecanismo inmune que implica la interacción entre un alérgeno y la IgE específica para el alérgeno unida a receptores de IgE de alta afinidad presentes en los mastocitos y basófilos.

Sin embargo, a veces, intervienen mecanismos inmunes IgE independientes, y la desgranulación directa de los mastocitos; otros episodios, sobre todo en adultos, son idiopáticos. Los factores de riesgo de padecer anafilaxia son la vulnerabilidad dada por la edad o el estado fisiológico.

Algunas enfermedades, como el asma y la enfermedad cardiovascular, y algunos medicamentos como los bloqueantes adrenérgicos β y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina también aumentan el riesgo de episodios de anafilaxia grave o fatal. También se han identificado cofactores que pueden facilitar o aumentar los episodios agudos de anafilaxia. Los médicos y los pacientes deben tener presente los factores de riesgo y cofactores en el contexto del manejo a largo plazo.


¿Cómo se presentan los pacientes con anafilaxia?

Los pacientes con anafilaxia presentan diferentes cuadros. Algunos desarrollan anafilaxia iatrogénica después de la administración de un agente diagnóstico o terapéutico. Otros se presentan en el departamento de emergencia después de experimentar anafilaxia en la comunidad; en estos pacientes, la duración de los síntomas y signos varía desde minutos a horas, y es posible que ya hayan sido tratados con adrenalina (epinefrina), oxígeno, líquidos intravenosos, antihistamínicos H1, glucocorticoides u otros.

Por otra parte, muchos pacientes consultan a su médico por antecedentes  de anafilaxia que ocurrieron semanas, meses o incluso años atrás, los que pueden o no haber sido investigados o seguidos en forma apropiada. Independientemente de la situación, el diagnóstico clínico de anafilaxia se basa en la historia del episodio agudo.

Síntomas y signos de la anafilaxia

Durante un episodio de anafilaxia, los síntomas y signos pueden variar en cantidad. Se debe proporcionar una lista completa de ellos para ayudar a su pronto reconocimiento y conocimiento de la posibilidad de que pueden progresar rápidamente hasta la participación del sistema multiorgánico.

Piel, tejido subcutáneo y mucosas

Eritema generalizado, picazón, urticaria (ronchas), angioedema, erupción morbiliforme, erección pilosa.
Picazón periorbitaria, eritema, edema, eritema conjuntival, lagrimeo.
Comezón o hinchazón (o ambos) de los labios, la lengua, el paladar, la úvula, los canales auditivos externos.
Prurito de genitales, palmas y plantas.

Respiratorio

Picazón nasal, congestión, rinorrea, estornudos.
Picazón de garganta, opresión, disfonía, ronquera, tos seca, estridor.
Vías respiratorias inferiores: tos, taquipnea, disnea, opresión en el pecho, respiración sibilante
Cianosis
Paro respiratorio

Gastrointestinal

Dolor abdominal, disfagia, náuseas, vómitos (mucosidad viscosa), diarrea

Sistema cardiovascular

Dolor en el pecho (isquemia miocárdica) (en pacientes con enfermedad coronaria o por vasoespasmo)
Taquicardia, bradicardia (menos frecuente), arritmias, palpitaciones
Hipotensión, sensación de desmayo, incontinencia, shock
Paro cardíaco

Sistema nervioso central

Sensación de muerte inminente, malestar, dolor de cabeza (pre-adrenalina), alteración del estado mental o confusión debido a la hipoxia, mareos o visión en túnel por hipotensión o pérdida de la conciencia

Otros

Sabor metálico en la boca.
 

¿Cómo se hace el diagnóstico de un episodio agudo de anafilaxia?

Presentación clínica

La anafilaxia se caracteriza por la aparición súbita de los síntomas, en cuestión de minutos a unas pocas horas después de la exposición a un alimento, medicamento, picadura de insecto u otro disparador. La afección de órganos diana varía. Por lo general, están afectados dos o más sistemas de órganos (piel, aparato respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema nervioso central  o cardiovascular). Hasta cierto punto, los síntomas y signos dependen de la edad y el estado fisiológico del paciente.

Como ejemplos, los niños y los jóvenes que no pueden describir sus síntomas suelen desarrollar cambios repentinos del comportamiento y se vuelven ansiosos, asustados, o muy demandantes. Los niños a veces utilizan términos como "ardor" o "cosquilleo" en el sentido de picazón, y los que tienen afectadas las vías respiratorias superiores a veces tienen sensación de rasguños en la garganta o náuseas. Las mujeres embarazadas pueden experimentar picazón intensa en los genitales, calambres abdominales, dolor de espalda, signos de sufrimiento fetal y parto prematuro.

Los síntomas y signos cutáneos se presentan en el 80-90% de los pacientes. En su ausencia, la anafilaxia puede ser difícil de reconocer. Los síntomas y signos del tracto respiratorio superior ocurren hasta en un 70% de las personas que experimentan anafilaxia y los síntomas y signos cardiovasculares en un 45%. Los síntomas gastrointestinales se presentan casi en el 45% mientas que los del sistema nervioso central lo hacen en un 15%.

Los patrones de afectación de los órganos diana varían entre los pacientes, y entre un episodio y otro en el mismo paciente. Por lo tanto, los síntomas y signos difieren de un paciente a otro y entre un episodio y otro en el mismo paciente, en cuanto al tipo, cantidad de órganos sistémicos afectados, lapso entre la exposición al agente precipitante y la iniciación y, duración.

La anafilaxia puede tener diversos grados de gravedad, desde un cuadro transitorio y episodios desconocidos o no diagnosticados hasta un paro respiratorio, shock, paro cardíaco y muerte en minutos. Al comienzo del episodio puede ser difícil o imposible predecir la velocidad de la progresión, la gravedad máxima, o la probabilidad de muerte.

En un estudio del registro de anafilaxia del Reino Unido en relación con las muertes, la media del lapso hasta la producción de paro cardíaco o respiratorio fue de 5 minutos en la anafilaxia iatrogénica, 15 minutos en la anafilaxia por picaduras de insectos y 30 minutos para la anafilaxia por alimentos.

Algunos pacientes desarrollan anafilaxia bifásica o multifásica, en la que los síntomas desaparecen para aparecer horas después, a pesar de no haber seguido la exposición al disparador. La anafilaxia prolongada, en la que los síntomas se repiten ininterrumpidamente durante días a pesar del tratamiento, es infrecuente.

Existen más de 40 diagnósticos diferenciales, incluyendo episodios del asma aguda, urticaria generalizada aguda, o angioedema agudo, ansiedad aguda o crisis de pánico, y síncope.

Diagnósticos diferenciales de la anafilaxia

Dilemas comunes de diagnóstico*: asma aguda, urticaria aguda generalizada† , angioedema agudo‡, síncope o desmayo, ataque de pánico, ataque de ansiedad aguda.

Síndromes postprandiales (intoxicación alimentaria, scombroidosis, síndrome de alergia al polen-alimentos (síndrome de alergia oral), reacción al glutamato monosódico, reacción al sulfito.

Síndromes con oleadas de calor (menop0ausia, síndrome carcinoide.

Síndrome de exceso de histamina endógena (mastocitosis).

Obstrucción de la vía aérea superior, como resultado de la angioedema no alérgico‡.

Shock (otras formas) (hipovolémico, séptico, cardiogénico).

Enfermedades no orgánicas (disfunción de las cuerdas vocales, hiperventilación, episodio psicosomático, estridor de Munchausen.

Otros: ciertos tumores, síndrome de pérdida capilar sistémica (raro).

*El diagnóstico diferencial, en cierta medida, depende de la edad—por ejemplo, en los recién nacidos, considerar la asfixia por aspiración de cuerpo extraño, la apnea y la enterocolitis inducida por proteínas alimentarias. En los pacientes de mediana edad o mayores, considerar la posibilidad de infarto de miocardio o un derrame cerebral.

† La urticaria aguda puede ocurrir por infecciones intercurrentes o subclínicas.

‡ Puede deberse al angioedema hereditario tipo I, II, y III; al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o al cáncer. El angioedema no alérgico normalmente no se asocia con prurito o urticaria.

¿Qué estudios se deben hacer?

La prueba de laboratorio más utilizada es la medición de triptasa de los mastocitos, la que no está universalmente disponible, lleva horas de procesamiento, no está disponible en los casos de emergencia, y no es útil para confirmar el diagnóstico clínico de anafilaxia en los primeros minutos u horas después del inicio de los síntomas. Por lo tanto, el tratamiento no debe demorarse para obtener una muestra de sangre para medir la triptasa.

Sin embargo, a veces, la medición de las concentraciones séricas de la triptasa durante un episodio de anafilaxia puede ser útil después para confirmar el diagnóstico, especialmente en los pacientes con anafilaxia por fármacos o picadura de insectos y los que tienen hipotensión. Las concentraciones de triptasa rara vez están elevadas en los pacientes con anafilaxia desencadenada por alimentos, o en aquellos cuya presión arterial se mantiene normal durante el episodio anafiláctico.

Varios son los factores que pueden explicar esto: por ejemplo, la desgranulación localizada de los mastocitos en la vía aérea superior, con menor pasaje de triptasa a la circulación después que la desgranulación se ha generalizado; la participación de mastocitos epiteliales respiratorios en lugar de mastocitos perivasculares y cardíacos que contienen más triptasa; mayor distancia de los mastocitos epiteliales respiratorios perivasculares de las células cebadas de la circulación, y la participación de los basófilos, que liberan muy poca triptasa. Una concentración de triptasa sérica dentro del rango de referencia de 1-11,4 ng/mL no descarta el diagnóstico clínico de anafilaxia, como tampoco si está aumentada es específica de anafilaxia.

La triptasa tiene una vida media corta. Para mejorar la especificidad del análisis se hacen mediciones seriadas, idealmente 15-180 minutos después de la aparición de los síntomas, 1-2 horas más tarde y después de la resolución del episodio. Un valor basal elevado sugiere el diagnóstico de mastocitosis y no de anafilaxia.


¿Cómo debe tratar el inicio de un episodio agudo de anafilaxia?

Un enfoque sistemático del tratamiento inicial de la anafilaxia hace hincapié en el papel fundamental de la adrenalina.  Es importante que los centros asistenciales estén preparados para esta emergencia médica, evaluando los protocolos de anafilaxia sobre la base de guías nacionales o internacionales. Dicho protocolo debe estar bien visible para que todos los profesionales sanitarios y el personal puedan acceder a él y ponerlo en práctica.
LINICAL REVIEW

Si es posible, en el momento del diagnóstico se debe detener la exposición a la activación, por ejemplo, interrumpiendo la administración vía intravenosa de un agente de diagnóstico o terapéutico. Se debe evaluar la circulación, las vías respiratorias, la respiración, el estado mental, la piel y el peso corporal del paciente.

Al mismo tiempo y rápidamente, se pedirá ayuda—al servicio médico de emergencia en un entorno comunitario o a un equipo de reanimación en un hospital u otro contexto profesional. En un adulto, se inyectarán 0,3 mg (0,3 ml) de adrenalina por vía intramuscular en la cara externa de la mitad del muslo, hasta un máximo de 0,5 mg (0,5 ml) de una solución de 1 mg /mL (1:1000); para un niño prepúber, se inyectarán 0,15 mg (0,15 ml) de adrenalina, hasta un máximo de 0,3 mg (0,3 ml).
 
La adrenalina está clasificada como un medicamento esencial por la OMS y está disponible en todo el mundo en ampollas de 1 ml (1 mg/mL), incluso en las zonas de recursos más bajos. Tan pronto como los síntomas de la anafilaxia son reconocidos, la inyección debe ser administrada por cualquier persona entrenada o autorizada para hacerlo. En los centros asistenciales, suele ser indicada o administrada por un médico.

Sin embargo, en muchas clínicas de inmunización, clínicas de infusión y clínicas de inmunoterapia con alérgenos, las enfermeras están previamente autorizadas. En los ámbitos comunitarios, a menudo la adrenalina es autoinyectada por el mismo paciente mediante un autoinyector, o es inyectada por el padre, el maestro u otra persona responsable del niño. El retraso en la administración se asocia con una mayor probabilidad de anafilaxia bifásica y prolongada y de muerte; en una serie del Reino Unido, solo el 14% de los pacientes que fallecieron por anafilaxia recibieron adrenalina antes del paro respiratorio o cardíaco.

Si es necesario, la inyección de adrenalina se puede repetir después de 5 a 15 minutos. Cuando la inyección inicial se administra inmediatamente después de la aparición de los síntomas, raramente los pacientes requieren más de 2 o 3 inyecciones. Comparada con la vía intravenosa, la vía intramuscular tiene la ventaja del acceso inicial rápido y un margen de seguridad considerablemente mayor.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2023