Una complicación frecuente y subdiagnosticada | 25 FEB 13

El delirio en la práctica diaria

Solamente mediante una acción concertada con estrategias individuales y organizacionales podrá mejorarse la atención del delirio, un trastorno a menudo mal diagnosticado.
Autor/a: Dres. Andrew Teodorczuk, Emma Reynish y Koen Milisen. BMC Geriatrics 2012, 12:55.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

Introducción

El delirio es la complicación médica más común en el hospital, con tasas que varían entre el 13% en los pacientes jóvenes y el 53% en los ancianos, mientras que en los pacientes con cáncer terminal puede alcanzar el 88%. Los síntomas del delirio también son frecuentes en los hogares de ancianos, variando entre el 6,5% y el 50% de sus residentes, dependiendo de las características de los centros de enfermería.

El delirio es una fuente de distrés para los pacientes y sus familiares y se ha asociado con una mala evolución a corto y largo plazo. Por ejemplo, un metaanálisis reciente de más de 700 sujetos con delirio que intervinieron en 7 estudios con ajustes por edad, sexo, enfermedades concomitantes y demencia preexistente mostró un aumento significativo de la tasa de mortalidad post-alta y riesgos también mayores de institucionalización y demencia en el futuro.

Por otra parte, comparados con los costos de la atención de pacientes sin delirio, los costos promedio diarios de los pacientes con delirio que sobrevivieron hasta 1 año después del alta son 2 veces y medio superiores, generando un costo adicional anual de la atención de la salud de 38 mil millones de dólares que llega a los 152 mil millones de dólares en EE. UU.

En el último tiempo, el interés por el manejo del delirio ha ido en aumento debido al concepto de que el delirio se puede prevenir y en cierta medida, tratar. Se ha comprobado que muchas intervenciones pueden prevenir el delirio, en cambio, la evidencia sobre su tratamiento es menos satisfactoria. Sin embargo, es posible que esto se deba a la falta de una evidencia formal como consecuencia de la escasez de estudios de tamaño suficiente.

Como consecuencia de la evidencia cada vez mayor de que el delirio se puede prevenir en forma efectiva, es importante hacer el cribado, tanto para el trabajo de todo el equipo de salud del hospital como de las residencias geriátricas, siendo un prerrequisito para su manejo apropiado.

Según una revisión sistemática reciente, hasta la fecha se han desarrollado 11 herramientas de cribado y los autores concluyeron que la elección de alguna de ellas está determinada por la cantidad de tiempo disponible y hallaron la mejor evidencia que apoya el uso generalizado del Confusion Assessment Method. Sin embargo, el tiempo requerido para un entrenamiento riguroso y la implementación de la aplicación de instrumentos de cribado válidos en un contexto clínico real puede ser elevado y oneroso para los médicos ocupados.

Lamentablemente, dicen, de la práctica surge el concepto predominante de que el delirio es mal detectado. Las tasas de subdiagnóstico varían entre el 33% y el 72% y los errores diagnósticos incluyen, entre otras cosas, atribuir erróneamente los síntomas del delirio a la demencia o la depresión.

Por otra parte, la incertidumbre diagnóstica se ve reflejada en el uso tan difundido del inútil término “confusión”, un término que puede corresponder a un síntoma o un diagnóstico; dicha incertidumbre también se debe a la falta de utilización de instrumentos de cribado estandarizados en la práctica médica.

Consenso de expertos

Teniendo en cuenta estos conceptos, los autores presentaron los resultados de un proceso iterativo realizado en tres etapas cuyo objetivo fue lograr un consenso entre los expertos en el campo del delirio acerca de porqué, a pesar del entrenamiento en curso y del claro beneficio de las estrategias de prevención, el delirio sigue siendo poco reconocido.

Se solicitaron las opiniones de los participantes (de 20 países) asistentes a dos talleres del Congreso Científico de la European Delirium Association, llevados a cabo en octubre de 2010, en Amsterdam, Holanda y en noviembre de 2011, en Umea, Suecia. El primero de ellos es el más grande encuentro de profesionales para el conocimiento avanzado del delirio. Los profesionales pertenecían a un amplio espectro de especialidades, con predominio de médicos y enfermeras del ámbito de la atención de enfermos agudos y de la salud mental.

Los autores manifiestan que debido a que este trabajo fue un ejercicio de consenso diseñado para producir información que ayude a brindar una  buena práctica educativa en relación con la atención del delirio (más que probar una hipótesis) se exime de la aprobación ética. Asimismo, se especifica que la participación de los delegados fue voluntaria y anónima, ya que en el informe de los resultados del consenso no se identificaron las opiniones individuales.

El primer taller tuvo como objetivo específico explorar las barreras para la detección del delirio y generar posibles soluciones para superar los problemas. El segundo taller, un año después, comprendió la presentación de los hallazgos del taller inicial con el fin de determinar el grado en el que sus resultados influyeron en el segundo grupo de expertos. Por último, los autores llevaron a cabo una encuesta on-line entre los miembros de la European Delirium Association para buscar opiniones adicionales que pudiesen no haber sido expresadas durante los talleres. Se obtuvieron 8 respuestas durante un período de 1 mes. Por este proceso iterativo se obtuvo el consenso de que el delirio es poco reconocido y que obliga a un llamado a la acción.

1. ¿En qué contexto debe hacerse el cribado del delirio?

Hubo acuerdo en que la población más apropiada para hacer el cribado son los pacientes en riesgo internados en hospitales de agudos. En concreto, hubo acuerdo en que también deben incluirse las admisiones en los departamentos de emergencias de los hospitales de agudos (con especial atención en las personas de edad), como así las salas de atención de pacientes críticos (Unidad de Cuidados Intensivos /Unidad de Alta Dependencia).

Hubo menos acuerdo en cuanto al cribado a realizar en la comunidad pero se aceptó que puede ser realizado por los médicos de atención primaria. Por otra parte, con el fin de reducir las admisiones hospitalarias por delirio existe también la necesidad de reconocer y prevenir el delirio en contextos de alto riesgo como las residencias geriátricas. 

2. ¿Cuáles son las barreras que impiden el reconocimiento del delirio?

Las barreras que impiden el reconocimiento del delirio surgen en el nivel individual y organizacional. En ambos niveles, el factor principal que obstaculiza el cambio esperado es la falta de un reconocimiento inmediato del beneficio que trae la identificación del delirio. A pesar de haberse comprobado que las salas de cuidados intensivos y de emergencias son los principales ámbitos para la detección del delirio, en general las barreras se hallan más en el entorno hospitalario. 

a) Barreras en el nivel individual

La falta de educación y el desconocimiento general acerca del delirio, en particular sobre de los beneficios del diagnóstico y el tratamiento precoces, son una barrera muy importante para su diagnóstico. Esta barrera puede tener origen en las ideas preconcebidas desarrolladas en el pregrado, como consecuencia de la enseñanza superficial del delirio durante la carrera de medicina o enfermería. Esto coincide con los hallazgos de Davis y MacLullich quienes comprobaron que aunque los profesionales sean conscientes del delirio también pueden tener un conocimiento escaso de su diagnóstico y tratamiento. Por otra parte, considerando que existen instrumentos competentes para la detección de otros trastornos, los participantes estuvieron de acuerdo en que el delirio no se percibe como una prioridad.

 

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