Tratamiento | 25 MAR 13

Diferentes opciones terapéuticas para los pacientes diabéticos con dolor neuropático

La neuropatía diabética periférica se observa en la mitad de los pacientes diabéticos y suele asociarse con dolor. Existen diferentes opciones para su tratamiento; la elección del fármaco depende de las características y de las necesidades de cada paciente.
Autor/a: Dres. Tesfaye S, Vileikyte L, Boulton A y colaboradores Fuente: SIIC Diabetes Metabolism Research and Review 629-638, Jun 2011

Introducción y objetivos
El objetivo de la presente revisión fue evaluar la última información disponible sobre la neuropatía diabética periférica (NDP) dolorosa, y elaborar recomendaciones diagnósticas y terapéuticas consensuadas a partir de ella. Se estima que hasta el 50% de los pacientes diabéticos crónicos presentan NDP, un cuadro asociado con un aumento de la morbimortalidad. La forma crónica de la NDP es la más frecuente y la mitad de los pacientes pueden sufrir dolor, síntoma que motiva la mayoría de las consultas médicas. La prevalencia de dolor en estos enfermos oscila entre 10% y 26% según el estudio considerado.

El dolor asociado con la NDP suele describirse como quemante, eléctrico, lancinante o parestésico. La alodinia también es común, al igual que el malestar para deambular y las sensaciones subjetivas de alteración de la temperatura. En ocasiones, los síntomas ascienden hacia los miembros inferiores y superiores. Con frecuencia el dolor se intensifica durante la noche y afecta la calidad del sueño y, en consecuencia, el funcionamiento diurno. Los fármacos utilizados para disminuir el dolor pueden actuar en forma directa e indirecta sobre la calidad del sueño.

El dolor puede generar un malestar persistente más allá del tratamiento con diferentes fármacos, lo cual se acompaña de una elevada utilización de recursos, una limitación cotidiana significativa e insatisfacción con el tratamiento. La cronicidad de la NDP dolorosa puede acarrear depresión, ansiedad e insomnio, además de tener consecuencias negativas sobre el funcionamiento psicosocial del paciente. A su vez, la disfunción física y psicosocial contribuye al aumento de la sintomatología depresiva. En general, el dolor tiene un curso fluctuante y disminuye junto con el empeoramiento de la disfunción sensorial. No obstante, en otros casos no se observa una remisión clínica significativa.

NDP aguda
La NDP dolorosa aguda es una variante diferente y menos frecuente de la NDP dolorosa crónica. En el examen físico, los pacientes presentan menos signos neurológicos y refieren dolor intenso, en ocasiones asociado con disminución ponderal, depresión y disfunción eréctil en los hombres. En general, el cuadro clínico aparece tras una modificación del control de la glucemia. El pronóstico de los pacientes con el cuadro agudo es bueno y este suele resolverse dentro del año de su comienzo.


Mecanismos responsables del dolor neuropático en pacientes diabéticos
Hasta el momento se desconocen los mecanismos exactos responsables del dolor neuropático en los pacientes diabéticos. Entre los propuestos se incluye la afectación neuroestructural, las variaciones  inestabilidad de la glucemia y el aumento de la inestabilidad del flujo sanguíneo periférico epineural. También se informó la afectación de la microcirculación cutánea, la disminución de la densidad de las fibras nerviosas, el aumento de la vascularización talámica y la disfunción autonómica.

Evaluación y diagnóstico de los pacientes con NDP
El diagnóstico de NDP es clínico. Los pacientes refieren síntomas distales y simétricos que se exacerban por la noche. Los estudios de conducción nerviosa y la evaluación sensorial cuantitativa pueden ser de utilidad como complemento diagnóstico. En general, el paciente refiere embotamiento de la sensibilidad en los pies. Es importante analizar los antecedentes clínicos y examinar la vasculatura y la función neurológica periférica, ya que la neuropatía diabética se diagnostica por exclusión. Además, hay escalas de utilidad para valorar la frecuencia y la gravedad sintomática, como el Neuropathic Pain Symptom Inventory, el Modified Brief Pain Inventory, el Neuropathic Pain Questionnaire y el McGill Pain Questionnaire. La evaluación de la calidad de vida puede realizarse mediante el NeuroQol, la Norfolk Quality of Life Scale y el Neuropathic Pain Impact on Quality of Life Questionnaire (NePIQoL). El empleo de escalas como la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) puede resultar útil para valorar las consecuencias del dolor sobre el estado de ánimo del paciente.

Tratamiento de los pacientes con NDP dolorosa
El abordaje multidisciplinario de los pacientes con NDP es fundamental, ya que la entidad es multidimensional. Debe incluir el aporte de profesionales especializados en diabetología, endocrinología, neurología, dolor, enfermería, podología, psicología y fisioterapia, entre otros. Si bien se asoció la NDP con la falta de control glucémico, hasta el momento no se realizaron estudios controlados y aleatorizados al respecto. Dadas las dificultades para efectuar esos estudios y el consenso sobre la importancia del control glucémico, este último debe ser adecuado. También se recomienda evaluar otros factores de riesgo vascular, como la hipertensión arterial y la dislipidemia. 

Estrategias farmacológicas
Los únicos fármacos aprobados por la Food and Drugs Administration (FDA) de los Estados Unidos y la European Medicines Agency para el tratamiento del dolor neuropático asociado con la diabetes son la duloxetina y la pregabalina, si bien hay numerosos fármacos eficaces. Debe considerarse que el control glucémico adecuado es el único abordaje terapéutico que puede modificar la evolución natural de la NPD, en tanto que el resto de los tratamientos sólo actúan sintomáticamente.

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son eficaces para el tratamiento de los pacientes con NPD dolorosa. Su administración resultó beneficiosa para lograr analgesia ante estímulos térmicos, mecánicos y eléctricos. Los mecanismos implicados en su efecto beneficioso incluyen la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina en las vías descendentes de analgesia central y el antagonismo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), mediadores de la hiperalgesia y la alodinia. Los compuestos más útiles son la amitriptilina y la imipramina, ya que inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina en forma equilibrada. No obstante, los compuestos noradrenérgicos se toleran mejor. Debido a los efectos adversos de los ATC, se recomienda el aumento paulatino de la dosis y efectuar un control electrocardiográfico a fin de evitar su empleo en los pacientes con prolongación del intervalo PR o QT corregido, ya que esto incrementa el riesgo de muerte súbita.
Los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) aumentan la disponibilidad de ambos neurotransmisores en la hendidura sináptica a nivel de la vía descendente de analgesia central, lo cual inhibe los impulsos dolorosos.

 

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