Caso clínico | 23 JUN 14

Respuesta a Ustekinumab en un paciente con psoriasis severa y lupus cutáneo hipertrófico

Un hombre de 41 años consulta por dolores articulares ocasionales, hinchazón en los dedos, y dos tipos de lesiones cutáneas diferentes en brazos, piernas, cara y cuero cabelludo.
Autor/a: Dres. D Winchester, K Callis Duffin y C Hansen. Lupus (2012) 21, 1007–1010.

La psoriasis es una enfermedad mediada inmunológicamente que afecta piel y articulaciones y se caracteriza por engrosamienro de las capas de la epidermis como resultado de la proliferación excesiva de queratinocitos. 

La enfermedad está ocasionada por células proinflamatorias T helper CD 4 positivas que producen interferón gamma e interleuquina-17.

El interferón gamma produce TNF-alfa que es un target en el tratamiento de la psoriasis.  Mientras los inhibidores TNF- alfa han sido los principales tratamientos de la psoriasis, existen casos de psoriasis moderada a severa que no responden a inhibidores TNF- alfa y que se han asociado con exacerbación del lupus eritematoso cutáneo.

El Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano que tiene como target la subunidad p40 de la interleuquina-12 e interleuquina 23 (IL-23).  La neutralización de éstas citoquinas ocasiona una rápida mejoría en psoriasis moderada-severa.

El lupus eritematoso discoide es un subtipo de lupus cutáneo crónico que se caracteriza por presentar placas verrucosas e hiperqueratósicas con bordes indurados.  Como la psoriasis, las células T del subtipo Th1 se han implicado en la fisiopatología del lupus cutáneo.

Sin embargo, a diferencia de la psoriasis, los inhibidores de TNF-alfa generalmente no están recomendados como un tratamiento efectivo para el lupus cutáneo y pueden causar o exacerbar la enfermedad.

Estudios recientes encontraron que tanto en lupus eritematoso sistémico con compromiso cutáneo como en el lupus cutáneo están involucradas las células Th17.

Un reporte de caso reciente mostró un tratamiento exitoso de lupus eritematoso subagudo con Ustekinumab.

La coexistencia de lupus eritematoso y psoriasis es rara, ocurriendo en el 0.69% de los pacientes con psoriasis y en el 1.1% de los pacientes con lupus eritematoso.

Sin embargo, pueden ocurrir concomitantemente, el lupus discoide puede ser un subtipo de lupus en el 80% de los casos.

Se presenta el caso de un hombre de 41 años con psoriasis severa y lupus discoide hipertrófico.  Fue tratado inicialmente con metotrexato, hidroxicloroquina y ciclosporina, y varios corticoides tópicos con poca respuesta de su psoriasis y sin respuesta al lupus discoide.

Posteriormente al tratamiento con Ustekinumab se aclararon las placas de psoriasis y el lupus discoide mostró marcada mejoría.

Caso clinico:

Un hombre de 41 años consulta por dolores articulares ocasionales, hinchazón en los dedos, y dos tipos de lesiones cutáneas diferentes en brazos, piernas, cara y cuero cabelludo.  Algunas de éstas lesiones mejoraban con la exposición solar mientras que otras empeoraban.  Tenía diagnóstico previo de psoriasis y lupus cutáneo.  Recibió tratamientos con metotrexate, ciclosporina, azatioprina, esteroides intralesiones y UVB.  La psoriasis en placas respondió parcialmente al metotrexato y UVB.

Al exámen físico, presentaba placas eritemato-escamosas en antebrazos, tibia, y muslos, clínicamente compatibles con psoriasis.

También presentaba placas hiperqueratósicas hipopigmentadas en espalda, piernas, codos y parte lateral de antebrazos.

La biopsia de piel de éstas lesiones indicaron dermatitis de interfase con engrosamiento de la membrana basal y depósito de mucina en dermis.

El diagnóstico fue de psoriasis severa y lupus discoide hipertrófico.

El laboratorio en la presentación inicial mostró FAN 1: 1280 con patrón moteado.

No presentaba otras características clínicas de lupus sistémico.  Inicialmente comenzó con metotrexato 20 mg semanal y clobetasol 0.05% en ungüento 3 veces por semana.  En el curso de 4 años la psoriasis presentaba brotes y remisiones con 20 mg de metotrexato semanales y esteroides tópicos.  Las lesiones cutáneas de lupus presentaron mínima respuesta.

El metotrexato se suspendió por intolerancia gastrointestinal.  Se inició ciclosporina 350 mg día e hidroxicloroquina 200 mg día.  El lupus discoide no respondió a éste tratamiento pero presentó una leve disminución de la severidad de las placas de psoriasis.  En los próximos 4 meses al disminuir la ciclosporina la psoriasis y las placas de lupus discoide empeoraron.

Aproximadamente 6 años luego de su presentación inicial, se administró Ustekinumab 45 mg inicial, a las 4 semanas, y luego casa 12 semanas (figuras 1a, 2a).  El paciente pesaba 70.5 kg.  Se discontinuó hidroxicloroquina.


Figura 1.  Respuesta a Ustekinumab en el brazo izquierdo.  Al inicio del tratamiento (a), 8 semanas después (b), 6 semanas después de 90 mg (c) las flechas señalan placas de lupus discoide.

 

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