Actualización de su diagnóstico y tratamiento | 08 ENE 16

Trastorno bipolar

El trastorno bipolar es una de las enfermedades psiquiátricas de más difícil manejo. Una completa revisión actualiza sus criterios de diagnóstico y tratamiento.
Autor/a: Dres. Anderson IM, Haddad PM, Scott J BMJ 2012;345:e8508
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo


Introducción

El trastorno bipolar -antes llamado enfermedad maníaco depresiva- es una de las enfermedades psiquiátricas de más difícil manejo. Su impacto es negativo en la mayoría de los pacientes y más del 6% mueren por suicidio en las dos décadas siguientes al diagnóstico.

¿Qué es el trastorno bipolar?

Los trastornos bipolares se caracterizan por episodios recidivantes de estado de ánimo elevado y depresión, que se acompañan de cambios en la actividad o la energía y se asocian con síntomas cognitivos, físicos y conductuales característicos.

  • El término manía se emplea cuando el estado de ánimo es muy alto y sostenido o se asocia con síntomas psicóticos, que llevan a una notable perturbación de la conducta y la función.
     
  • La hipomanía se refiere a elevaciones menos intensas del estado de ánimo, que pueden ser bastante breves y en general no motiva la consulta; sin embrago, la hipomanía puede progresar a manía.

Los trastornos bipolares se clasifican como:

Trastorno bipolar I: con episodios de manía

Trastorno bipolar II: en el que sólo se producen episodios de hipomanía.

Los síntomas maníacos y los depresivos a menudo aparecen juntos, dando lugar a estados “mixtos”.

En muestras de población es similar la cantidad de personas que experimentan elevaciones leves del estado de ánimo (subumbrales) como la de aquéllas que reúnen los criterios para el trastorno bipolar y juntas forman el espectro bipolar.

La ciclotimia se refiere a un subconjunto de trastornos más leves con ciclos breves repetidos de hipomanía y estado de ánimo levemente bajo que ocurren regularmente durante dos o más años. Se discute si estos trastornos más leves se deben incluir en el diagnóstico de trastorno bipolar.

¿Quiénes sufren trastorno bipolar?

Un relevamiento mundial reciente efectuado en 11 países halló que la mediana de la edad de comienzo es a los 25 años, con predominio del trastorno bipolar I en los varones y del II en las mujeres (0,6% y 0,4, respectivamente).

La manía prepuberal es rara; habitualmente, la perturbación leve del estado de ánimo en la adolescencia progresa a episodios de depresión y más tarde a manía en la adultez.

Causas del trastorno bipolar

El trastorno bipolar I tiene una predisposición hereditaria de 0,75 explicada en su mayor parte por variantes de alelos comunes. Su expresión fenotípica es el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales. El abuso físico o sexual en la infancia es casi el doble de frecuente que en personas sanas y se asocia con comienzo más temprano de la enfermedad y con mayor gravedad de la misma. Acontecimientos vitales y factores de estrés crónico son desencadenantes importantes de los episodios.

¿Por qué el trastorno bipolar es tan problemático?

En el trastorno bipolar son frecuentes otros problemas psiquiátricos asociados, es especial trastornos de ansiedad. Más de un tercio de los casos, sobre todo aquéllos con trastorno de inicio temprano, también tienen problemas con el alcohol o las drogas, ya sea como desencadenantes o como complicación secundaria.

La falta de reconocimiento de su enfermedad y el rechazo de la ayuda son más frecuentes en la manía aguda que en otras fases de la enfermedad. Esto puede hacer necesario el tratamiento compulsivo.

La conducta desinhibida y violenta en la manía puede generar riesgo o daño a terceros y problemas con la justicia. La hipomanía, en cambio, a menudo escapa a la atención médica y, aún si es reconocida, el paciente puede ser reacio a consultar. Quizás considere a la hipomanía como positiva y asociada con aumento de la energía y la productividad. Las consecuencias sociales, económicas y laborales de los episodios de hipomanía o manía casi siempre son negativas y, en especial en la manía, pueden ser devastadoras.

Cuando el paciente consulta por depresión, que es más frecuente que el estado de ánimo elevado, a menudo los episodios previos de hipomanía no se detectan. Es posible que se tarden muchos años en efectuar el diagnostico y mientras tanto se indique un tratamiento ineficaz o hasta perjudicial.

La “tasa de conversión” de la depresión al trastorno bipolar es del 1% por año y se han encontrado altas tasas de trastorno bipolar no diagnosticado en pacientes deprimidos que no responden a los antidepresivos.

El curso variable del trastorno, desde episodios aislados breves o infrecuentes con recuperación total entre los mismos hasta enfermedad persistente grave o caótica, plantea grandes desafíos terapéuticos. Los ciclos rápidos (cuatro o más episodios por año) constituyen marcadores de gravedad y de poca respuesta al tratamiento. Puede haber deficiencias cognitivas de leves a moderadas, aún cuando los pacientes están eutímicos.

En el 30-40% de los pacientes se produce daño autoinflingido.

La tasa de suicidios en un gran estudio prospectivo reciente fue del 7,8% en hombres y del 4,8% en mujeres durante una mediana de 18 años de seguimiento tras el primer contacto psiquiátrico, mayor que para la depresión o la esquizofrenia.

Además el índice de mortalidad estandarizado para las causas naturales de muerte es de alrededor de 2. La causa más frecuente es la enfermedad cardiovascular, vinculada a los hábitos de vida, la obesidad y otros componentes del síndrome metabólico.

Diagnóstico

La clave para el diagnóstico es la presencia o los antecedentes de hipomanía o manía. El estado de ánimo predominantemente irritable puede enmascarar un cuadro maníaco subyacente y los síntomas psicóticos se pueden confundir con la esquizofrenia. Es necesaria una buena anamnesis y un examen del estado mental, complementados con información colateral.

Es preciso tener en cuenta que quizás el paciente niegue o no informe el estado de ánimo elevado. La hipomanía puede no ser evidente si no se conoce previamente a la persona y llamar la atención sólo tras repetidos episodios o consecuencias adversas. La superposición con otros trastornos puede llevar a pasar por alto el diagnóstico si no se considera la asociación con el trastorno bipolar.

En niños y adolescentes el diagnóstico de trastorno bipolar exige la presencia de manía con euforia inequívoca (no sólo irritabilidad) y un curso episódico.

Cuestionarios de autoevaluación, como el cuestionario de estado de ánimo o el listado de verificación de hipomanía, pueden ayudar a identificar episodios anteriores de hipomanía o manía.

¿Cómo distinguir entre depresión bipolar y unipolar?

La depresión del trastorno bipolar no se puede distinguir de la depresión unipolar sólo sobre la base de los síntomas. En ausencia de antecedentes de estado de ánimo elevado, una revisión exhaustiva de estudios propuso un enfoque basado sobre las características sintomáticas, los antecedentes familiares y la evolución de la enfermedad.

Tratamiento del trastorno bipolar

El objetivo del tratamiento inmediato de los episodios es resolver los síntomas y reducir el riesgo inmediato para sí o para terceros. El objetivo del tratamiento prolongado es prevenir futuros episodios de enfermedad y ayudar a volver al funcionamiento previo a la enfermedad, mejorar la salud física y disminuir el riesgo a largo plazo de suicidio. Los pacientes que ciclan entre la manía o la hipomanía y la depresión son especialmente difíciles de tratar. Estabilizar su estado de ánimo es tan importante como tratar el episodio agudo.

Los fármacos son el pilar del tratamiento para los trastornos bipolares I y II, pero su función en los trastornos más leves no está bien comprobada. Las psicoterapias específicas son complementos importantes para disminuir las recaídas, tratar la depresión y mejorar la función. Otros elementos esenciales son mantener la continuidad de la atención médica y enfrentar los trastornos asociados y los factores de riesgo de recaídas, como el alcohol, las drogas y la alteración de los ritmos circadianos. En general, primero se estabiliza el estado de ánimo y después se tratan los trastornos psiquiátricos específicos.

Tratamiento farmacológico y psicoterapia

Muchos fármacos son más eficaces para uno de los polos de la enfermedad, por lo que los pacientes con “estabilizadores del estado de ánimo” (habitualmente litio o anticonvulsivos) pueden no ser tratados de la misma manera para ambos polos.

Para la manía y los estados mixtos hay buena evidencia de la eficacia de los antipsicóticos como clase, el valproato, el litio y la combinación de antipsicóticos + litio o valproato. Como tratamiento complementario se recomienda un ambiente con bajo nivel de estímulos. Los tratamientos cortos con benzodiacepinas se emplean para tratar la agitación y el insomnio

Para la depresión hay buena evidencia a favor de la quetiapina y como tratamiento complementario la terapia conductual cognitiva y la terapia centrada en la familia. La primera ayuda a identificar y enfrentar pensamientos y conductas perjudiciales. La segunda intenta mejorar la comunicación en la familia y fortalecer las estrategias de afrontamiento y de resolución de problemas.

Para el tratamiento de mantenimiento y la prevención de las recaídas hay buena evidencia de la eficacia de la monoterapia con litio (para la manía y la depresión), los antipsicóticos como clase (para la manía), la quetiapina (depresión y manía), la olanzapina (manía más que depresión), la lamotrigina (depresión más que manía); el tratamiento combinado con antipsicóticos + litio o valproato (mejor que el litio o el valproato solo para la manía), el litio + valproato (mejor que el valproato para las recaídas, la quetiapina + litio o valproato (mejor que litio o valproato solos para la manía y la depresión).

Como psicoterapia hay buena evidencia de la eficacia de la psicoeducación grupal, que proporciona información sobre el trastorno bipolar, fortalece la autogestión y mejora la identificación temprana de las recaídas (manía más que depresión) y la terapia centrada en la familia.

¿Cuándo derivar al especialista o compartir la atención del paciente?

Durante los episodios agudos se debe derivar a todos los pacientes con trastorno bipolar conocido o presunto al especialista para tratar el episodio agudo, evaluar el riesgo, confirmar el diagnóstico (si es necesario), determinar o repasar el plan terapéutico a largo plazo.

Los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar deben continuar con el especialista si tienen dificultad con el cumplimiento terapéutico, sufren recaídas frecuentes o síntomas persistentes. También si surge una enfermedad psiquiátrica grave asociada, tal como trastornos de ansiedad o abuso de alcohol o drogas, si necesitan tratamiento por riesgo de suicidio o riesgo para terceras personas.

Los pacientes estables con trastorno bipolar que no están tratados por un especialista deben consultarlo si están considerando un embarazo o están embarazadas, en el caso de las mujeres, sufren efectos secundarios o complicaciones por el tratamiento que pueden necesitar un cambio de fármacos, están pensando en cambiar o suspender el tratamiento. Aunque algunos pacientes necesitan tratamiento psiquiátrico prolongado, muchos que están estables y bien pueden ser tratados en atención primaria. La buena comunicación y la interconsulta psiquiátrica temprana y rápida son esenciales.

Tratamiento de los episodios de manía

La manía a menudo exige la hospitalización para manejar el riesgo y permitir el tratamiento. Puede ser necesario el ingreso compulsivo del paciente y la conducta muy perturbada quizás necesite tratamiento inmediato con antipsicóticos o benzodiacepinas o ambos. Se debe evitar el exceso de estimulación y proporcionar un ambiente tranquilo.

 

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