¿Cómo estudiarla para encontrar sus causas? | 11 MAR 13

Cefalea en trueno

Es una cefalea intensa de comienzo brusco, que alcanza su mayor intensidad en un minuto. Las causas más frecuentes son la hemorragia subaracnoidea y el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible.
Autor/a: Dres. Ducros Anne, Bousser Marie-Germaine BMJ 2012; 345:e8557
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

 

 

Introducción

El término cefalea en trueno describe una cefalea intensa de comienzo brusco, que alcanza su mayor intensidad en un minuto como máximo. La incidencia estimada es de 43 por 100000 adultos por año en los países desarrollados.

Toda cefalea en trueno, incluso en un paciente con antecedentes de cefaleas recidivantes, como la jaqueca, se debe considerar secundaria a una variedad de causas, siendo la principal la hemorragia subaracnoidea.

El diagnóstico puede ser difícil. Aún cuando la tomografía computarizada (TC) cerebral y la punción lumbar sean normales, la causa subyacente puede ser grave- por ejemplo, disección de la arteria cervical, trombosis venosa cerebral y síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR).

¿Qué es la cefalea en trueno?

Esta forma clínica de cefalea se reconoce por su modo de inicio y su intensidad. Para ello es necesaria una anamnesis detallada. Lo primero es preguntar al paciente en cuánto tiempo la cefalea llegó a su máxima intensidad y después cuánto fue esta máxima intensidad en una escala de 11 puntos (0 sin dolor; 1-3 dolor leve; 4-6 dolor moderado; 7-9 dolor intenso; 10 el peor dolor sufrido en su vida). La cefalea que alcanza 7 o más en menos de un minuto es una cefalea en trueno.

La cefalea que ya está presente al despertar por definición no se puede llamar cefalea en trueno, aunque puede serlo. Las cefaleas en trueno pueden durar desde minutos hasta varios días. La ubicación y el tipo de dolor son inespecíficos. Pueden ser únicas o recurrir durante varios días. Pueden comenzar de manera espontánea o cuando se efectúa la maniobra de Valsalva, ante el esfuerzo físico, la actividad sexual, el estrés emocional, el baño o la ducha. Se debe derivar urgentemente al paciente al servicio de urgencias y, siempre que sea posible, a un hospital con servicio de neurología.

¿Cómo se debe evaluar al paciente con cefalea en trueno?

Las circunstancias previas al inicio, como la exposición a fármacos vasoactivos, pueden proporcionar claves para algunos diagnósticos. Los síntomas neurológicos y cualquier alteración en el examen neurológico o físico aumentan la necesidad de una rápida evaluación. En especial, siempre controle los párpados, las pupilas, el campo visual y la función cerebelosa en busca de signos sutiles. La ausencia de síntomas asociados y el examen totalmente normal no excluyen una causa grave- aún así es necesaria una investigación urgente.

¿Cuáles son las causas más frecuentes?

Hemorragia subaracnoidea

El 70% de las hemorragias subaracnoideas se manifiestan principalmente con cefalea, con características de cefalea en trueno en el 50%. Se encuentra hemorragia subaracnoidea en el 11-25% de los pacientes que llegan a la consulta con cefalea en trueno. Toda cefalea en trueno debe hacer sospechar una hemorragia subaracnoidea. Este problema no se diagnostica bien en alrededor de uno de tres pacientes, especialmente en aquellos que tienen puntuación normal en la escala de coma de Glasgow y llegan a la consulta con cefalea como único síntoma.

Primero se debe efectuar una TC con realce, seguida por una punción lumbar si la TC es normal, ya que el resultado normal no descarta la hemorragia subaracnoidea. La TC es normal en el 2% de los casos dentro de las 12 horas del inicio de la cefalea, en el 10% un día después y en el 50% cinco días después. La resonancia magnética (RM) es tan sensible como la TC para detectar sangre en el espacio subaracnoideo en las primeras horas y se vuelve más sensible después del primer día. No obstante, su sensibilidad, igual que la de la TC no es del 100%. Por ello es necesaria la punción lumbar en todos los casos de cefalea en trueno que tienen estudios por imágenes normales Si en el líquido cefalorraquídeo (LCR) hay sangre, se lo debe centrifugar inmediatamente; la xantocromía del sobrenadante indica hemorragia subaracnoidea. Esto se puede confirmar por espectrofotometría, que mostrará la presencia de bilirrubina. La sensibilidad de la espectrofotometría para la bilirrubina es cercana al 100% cuando la punción lumbar se efectúa de 12 horas a dos semanas después de la hemorragia subaracnoidea.

En casos positivos se debe buscar un aneurisma con ruptura mediante la arteriografía cerebral. Las hemorragias subaracnoideas no traumáticas son causadas por la ruptura de un aneurisma en el 85% de los casos, mientras que el 10% son hemorragias subaracnoideas perimesencefálicas idiopáticas. El 5% restante son causadas por trastornos poco frecuentes, tales como disección arterial endocraneal, malformaciones y tumores vasculares cerebrales y de la médula espinal, angeítis, trombosis venosa cerebral y SVCR.

Antecedentes que puede sugerir la causa de una cefalea en trueno

• Trauma moderado: disección arterial cervical, hipotensión intracraneal.

• Ingesta de sustancias vasoactivas: drogas ilícitas (cannabis, cocaína, éxtasis, anfetaminas, ácido lisérgico), antidepresivos (ISRS o mixtos), descongestivos nasales (apinefrina o simpaticomiméticos), antimgrañosos (triptanes y alcaloides de ergotamina (síndrome de vasconstricción cerebral reversible).

• Punción dural: hipotensión intracraneana.

• Fiebre: enfermedades infecciosas del SNC.

• Post-parto: síndrome de vasconstricción cerebral reversible, trombosis del seno venoso, eclampsia.

• Síntomas nasales o del oído: sinusitis complicada.

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible

En dos estudios prospectivos de pacientes con cefalea de comienzo brusco investigados por TC y punción lumbar, el 11-25% de los casos padecían hemorragia subaracnoidea, el 10-12% sufrían otras enfermedades graves (accidente cerebrovascular [ACV], tumor, meningitis) y en el resto no había una causa subyacente y evolucionaban bien. Estos estudios llevaron al concepto de “cefalea en trueno benigna” y a la sugerencia de que la arteriografía cerebral no es necesaria cuando la TC y la punción lumbar son normales.

Los estudios por imágenes de los vasos cerebrales llevaron a reconocer al SVCR como una causa frecuente de cefalea en trueno. Una revisión sistemática mostró que el SVCR se presenta como cefaleas aisladas en el 75% de los casos. Sobre la base de esta revisión y su experiencia en un centro de urgencias para cefaleas, las autoras creen que el SVCR es responsable de la mayoría de las cefaleas en trueno benignas.

El SVCR se caracteriza por cefaleas intensas, con deficiencias focales y convulsiones o sin ellas y vasoconstricción arterial cerebral segmentaria y difusa que se resuelve dentro de los tres meses. La mitad de los casos se producen en el posparto o tras la exposición a agentes serotoninérgicos, sustancias adrenérgicas o marihuana. La mayoría de los pacientes sufren episodios de cefaleas en trueno casi a diario durante unos pocos días hasta cuatro semanas. El dolor dura desde cinco minutos a varias horas. La actividad sexual, las emociones, el ejercicio intenso, la micción, el baño y la ducha pueden ser desencadenantes.

En el SVCR con cefaleas aisladas, la TC cerebral y el LCR suelen ser normales. Este síndrome no siempre es benigno. Uno de cada cuatro pacientes sufre una hemorragia subaracnoidea de la convexidad, no aneurismática y en general leve. Se puede producir un ACV hemorrágico o isquémico, a veces después de varios días de cefalea, en pacientes con estudios por imágenes inicialmente normales. Para el diagnóstico es necesario demostrar hemorragia arterial difusa en la arteriografía cerebral, en general arteriografía por RM o por TC. Estas pueden ser normales hasta seis o siete días después de la cefalea en pacientes en quienes más tarde se demuestra SVCR.

No hay ningún tratamiento basado en la evidencia para el SVCR. Se recomienda reposo, cuya duración y tipo depende de la gravedad inicial. Se deben suspender todas las sustancias vasoactivas, aún después de la resolución de la vasoconstricción. Se suele administrar nimodipina- relajante del músculo liso que afecta principalmente a las arterias cerebrales, a pesar de que no hay evidencia de su eficacia. La evolución en general es buena, aunque pueden quedar secuelas por los ACV.

 

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