¿La internación como enfermedad? | 21 ENE 13

Síndrome post-hospitalización

Estrategias para mitigar el síndrome post-hospitalización y sus riesgos asociados. Análisis de los factores que contribuyen a la mayor vulnerabilidad de los pacientes en ese período.
Autor/a: Dr. Harlan M. Krumholz, M.D. N Engl J Med 2013; 368:100-102January 10, 2013

 

Para promover la buena recuperación de los pacientes después del alta hospitalaria los profesionales de la salud suelen prestar mayor atención a los temas relacionados con la enfermedad aguda que motivó la internación. Sin embargo, su atención desproporcionada en la causa de la hospitalización puede estar mal orientada. Los autores sostienen que los pacientes que son dados de alta del hospital no solo se están recuperando de su enfermedad aguda sino que también experimentan un período de riesgo generalizado de padecer diversos eventos adversos para la salud. Para ese período de vulnerabilidad, adquirido y transitorio, han propuesto la denominación de “síndrome post-hospitalización”.

Esta teoría indicaría que los riesgos durante el período crítico de 30 días que siguen al alta hospitalaria podrían derivar tanto del estrés alostático y fisiológico que los pacientes experimentan en el hospital como de los efectos persistentes de la enfermedad aguda inicial. Al alta del paciente, los sistemas fisiológicos están alterados, las reservas están deplecionadas y el cuerpo no puede defenderse con eficacia de las amenazas para la salud.

Después del alta hospitalaria, casi la quinta parte de los pacientes de Medicare-aproximadamente 2,6 millones de personas mayores-tiene un problema médico agudo dentro de los 30 días, el cual requiere  una nueva internación. Los pacientes recién dados de alta tienen más riesgo de contraer una amplia gama de afecciones, muchas de las cuales tienen poco en común con el diagnóstico inicial.

Por ejemplo, en los pacientes internados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, una neumonía o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa de readmisión es la misma que el índice de admisión solo en el 37%, 29% y 36% de los casos, respectivamente. Las causas de readmisión, sin tener en cuenta el diagnóstico inicial, comúnmente incluyen: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC, infección, afecciones gastrointestinales, enfermedad mental, alteraciones metabólicas y trauma.

La variedad de estos diagnósticos de readmisión ha sido puesta en evidencia en estudios basados en reclamos administrativos y la revisión de historias clínicas. Por lo tanto, es probable que esta observación no sea meramente del resultado de variaciones en la codificación. Otra prueba de la distinción de este síndrome es que la información acerca de la gravedad de la enfermedad aguda original no permite identificar cuál de los pacientes presentará un cuadro médico adverso que requiera una reinternación enseguida del alta.

¿De qué manera aparece el síndrome post-hospitalización?

Los pacientes hospitalizados no solo sufren una enfermedad aguda, la cual puede alterar marcadamente los sistemas fisiológicos, sino que también experimentan un estrés importante. Durante la hospitalización, los pacientes están habitualmente deprivados de los sistemas circadianos normales, mal alimentados, tienen dolor y disconfort, se enfrentan a situaciones desconcertantes y mentalmente desafiantes, regímenes medicamentos que pueden alterar la cognición y las funciones físicas, y permanecen limitados por el reposo en cama o la inactividad. Cada una de esas perturbaciones puede afectar la salud y contribuir a la aparición de deterioros importantes durante el período de recuperación temprana, incapacidad para rechazar la enfermedad y predisposición a la confusión.

Trastornos del sueño

Los investigadores han documentado la prevalencia y el riesgo de esos estímulos estresantes.  Por ejemplo, los pacientes hospitalizados suelen experimentar trastornos del sueño y hay estudios que han revelado anormalidades polisomnográficas como la reducción del tiempo de sueño y de las etapas R (movimiento rápido de los ojos (REM) y N3 (onda lenta) y un aumento en la etapa N1 (no REM). Esta interrupción del sueño puede motivar conductas incapacitantes y efectos fisiológicos: la deprivación del sueño provoca efectos adversos en el metabolismo, la función cognitiva, la función y coordinación físicas, la función inmune, la cascada de la coagulación y el riesgo cardíaco. Las alteraciones del ciclo sueño-vigilia pueden causar perturbaciones de los ritmos circadianos y tener efectos adversos, aun de manera independiente de la deprivación y las anormalidades del sueño. Estos trastornos ocurridos durante la hospitalización pueden provocar alteraciones del tipo jet-lag. Los estudios de las personas con jet-lag han revelado una mayor incidencia de humor disfórico, disminución de la función física, deterioro cognitivo y trastornos gastrointestinales.

Trastornos nutricionales

Las cuestiones nutricionales durante las hospitalizaciones pueden causar problemas pero con frecuencia reciben poca atención. En un estudio, un quinto de los pacientes hospitalizados ≥65 años tenían una ingesta promedio de nutrientes inferior al 50% de lo estimado para mantener su requerimiento calórico. Comúnmente, los pacientes reciben la orden de no tomar nada por boca durante determinados períodos, durante los cuales no son alimentados por métodos alternativos. Las cancelaciones y las citas para los procedimientos o análisis pueden extender esos períodos.

Para los pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica o que no pueden alimentarse por vía oral, suelen producirse retrasos en el cumplimiento de las necesidades nutricionales. Estas deficiencias, que raramente son consideradas a la hora del alta, pueden provocar una malnutrición calórica proteica. Friedmann y colaboradores han comprobado que el adelgazamiento y la hipoalbuminemia luego del alta son muy buenos predictores de readmisión dentro de los 30 días. Mientras tanto, la malnutrición afecta a todos los sistemas orgánicos dando lugar a la alteración de la curación de las heridas, al aumento del riesgo de infecciones y escaras, a la disminución de la función cardiorrespiratoria, a la mala evolución de las enfermedades pulmonares crónicas, al mayor riesgo de trastornos cardiovasculares y gastrointestinales y a una mala función física.

Trastornos cognitivos

En cuanto a la función cognitiva, los pacientes hospitalizados suelen hallarse ante diferentes profesionales de la salud pero tienen poco tiempo para aprender sus nombres o conocer su rol. Los turnos suelen ser impredecibles, y en los pacientes que todavía están bajo el efecto del estrés, la sobrecarga de información puede aumentar aún más es estrés y provocar confusión. En general, estos estímulos estresantes durante la hospitalización pueden causar delirio, el cual aumenta el riesgo post-hospitalización.

 

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