Evolución de sus características en 15 años | 11 FEB 13

Bacteriemia adquirida en la comunidad en pacientes críticamente enfermos

Un análisis de los cambios en la prevalencia, las características clínicas y la evolución de pacientes críticamente enfermos con bacteriemia adquirida en la comunidad en los últimos 15 años.
Autor/a: Dres. Jordi Vallés, Mercedes Palomar, Francisco Alvárez-Lerma, Jordi Rello, Armando Blanco, José Garnacho-Montero, Ignacio Martín-Loeches Crit Care Med 2013; 41:76–83)
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

 

Las infecciones adquiridas en la comunidad son una de las principales causas de admisión en las unidades de terapia intensiva (UTI). La neumonía adquirida en la comunidad grave complicada con infección intraabdominal y las infecciones del tracto urinario complicadas son las infecciones adquiridas en la comunidad que requieren admisión en UTI debido a la gravedad de la respuesta inflamatoria y a la necesidad de apoyo orgánico. La bacteriemia está presente hasta en el 20% de las infecciones adquiridas en la comunidad, representando una tasa de ocurrencia de 10 episodios/1.000 admisiones en UTI.

Entre el 43% y el 75% de los pacientes críticamente enfermos con bacteriemia adquirida en la comunidad (BAC) desarrollan sepsis grave, siendo ésta la causa principal de admisión en UTI. La mortalidad puede alcanzar al 40%, en parte como resultado de la gravedad de la respuesta inflamatoria, las comorbilidades subyacentes y el retardo en la administración del tratamiento antibiótico apropiado.

Un estudio realizado en EE.UU. hacia finales de la década de 1990 mostró un aumento sostenido de la prevalencia de episodios de sepsis grave del 5% por año; sin embargo, nuevos registros revelaron un aumento aún mayor en la prevalencia de sepsis grave, desde el 25,6% en 1993 hasta el 43,8% en 2003. Por otra parte, la mayor prevalencia de sepsis grave se asoció con un descenso sorprendente de la tasa de mortalidad, que disminuyó de 45% en 1993 al 37,7% en 2003, lo que constituye una reducción del 1,4% por año.

Para determinar si esta tendencia también tuvo lugar entre los pacientes críticamente enfermos con BAC, los autores realizaron un análisis secundario de los datos de 3 estudios de cohorte prospectivos en pacientes críticamente enfermos durante 15 años.

Objetivo: Analizar los cambios en la prevalencia, las características y los resultados en pacientes críticamente enfermos con BAC en los últimos 15 años.

Diseño:
Análisis secundario de estudios de cohorte prospectivos de pacientes críticamente enfermos, en períodos anuales (1993, 1998 y 2007).

Contexto:
Participaron 47 UTI en hospitales de atención secundaria y terciaria.

Pacientes:
todos los adultos admitidos en las UTI con al menos un hemocultivo positivo verdadero dentro de las primeras 48 horas de la admisión.

Intervenciones:
ninguna

Mediciones y resultados principales
: Se analizaron los datos de un total de 829 pacientes con diagnóstico de BAC durante los períodos elegidos para el estudio (148, 196, y 485 pacientes en los 3 períodos, respectivamente).

Las tasas de densidad de prevalencia de BAC aumentaron de 9/1.000 admisiones en UTI en 1993 a 24,4 episodios/1.000 admisiones en UTI en 2007.

La prevalencia de shock séptico también aumentó de 4,6 episodios/1.000 admisiones en 1993 a 14,6 episodios/1.000 admisiones en 2007.

Los pacientes con BAC fueron significativamente de más edad y tenían más comorbilidades. No se observaron diferencias significativas en la presencia de microorganismos Gram-positivos y Gram-negativos entre los 3 períodos.

La mortalidad relacionada con la BAC disminuyó a lo largo de los 3 períodos: 42%, 32,2% y, 22,9% en 1993, 1998 y 2007, respectivamente.

La ocurrencia de shock séptico y el número de comorbilidades mostraron una asociación independiente con peor evolución.

El tratamiento antibiótico apropiado y el desarrollo de BAC en 1998 y 2007 se asociaron independientemente con mayor supervivencia.

Conclusiones: la prevalencia de BAC en los pacientes internados en UTI aumentó. A pesar del mayor porcentaje de pacientes más graves y de más edad, la mortalidad asociada a BAC disminuyó. Este mejor resultado se explicaría por el mejor manejo de la sepsis.

Comentarios

Los hallazgos principales de este estudio fueron las tasas de prevalencia de BAC y de shock séptico acompañante que fueron aumentando progresivamente junto con una reducción de la mortalidad global y por BAC en UTI.

Varios informes han mostrado un aumento progresivo de la prevalencia de sepsis con necesidad de hospitalización. En EE. UU., la prevalencia de sepsis aumentó de 82,7/100.000 habitantes en 1979 a 240,4 casos/100.000 habitantes en 2000.

August et al. analizaron los datos de 1995 y encontraron 750.000 casos de sepsis grave y predijeron un aumento de 1,5% casos por año. Sin embargo, otro estudio publicado en 2007 mostró que este cálculo fue demasiado conservador ya el número de pacientes casi se duplicó entre 1993 y 2003. Por otra parte, en Europa, el número de pacientes sépticos también aumentó en los últimos años.

Un estudio noruego mostró una tasa de densidad de prevalencia de 149/100.000 habitantes/año en 1999 mientras que un estudio español más reciente informó 367 casos/100.000 habitantes/año, entre los cuales 44 casos/100.000 habitantes/año requirieron internación en UTI.

La mayoría de los estudios epidemiológicos citados consideró a la sepsis en forma global y no analizó factores como por ejemplo, si la infección era adquirida en la comunidad o en el hospital, o cuál era la fuente de infección principal o si el paciente era internado en UTI.

En el presente estudio, la prevalencia de shock séptico en pacientes con BAC aumentó significativamente (10%) entre 1993 y 2007. Este incremento podría estar relacionado con el mayor porcentaje de pacientes ancianos internados en UTI porque este subgrupo de pacientes fue el más frecuentemente afectado por el shock séptico. Un estudio previo que comparó a los pacientes con shock séptico admitidos en 2 períodos de tiempo también detectó un aumento en el número de pacientes con sepsis grave y de insuficiencia orgánica.

La proporción de pacientes mayores con BAC aumentó durante el período en estudio, lo que, según los autores, parece reflejar el aumento de la expectativa de vida de las personas >65 años en España, desde 1991 (2,4 años para las mujeres y 2,1 años para los hombres). Por lo tanto, la media de la edad de los pacientes admitidos en los hospitales y en UTI también aumentó, al igual que en otros países como EE. UU. donde la tasa de prevalencia de pacientes sépticos graves de 65 a 79 años aumentó de 245 a 519,4 episodios/100.000 en el período 1993-2003.

Por otra parte, un estudio suizo que analizó pacientes con bacteriemia halló que la prevalencia de sepsis en pacientes >65 aumentó del 20% en el período 1984-1988 al 38% en el período 1994-1997. Además, en el presente estudio, en los pacientes con BAC admitidos en la UTI los autores comprobaron un aumento no solo de la edad sino también del número de condiciones comórbidas, especialmente cáncer.

“Nuestros resultados,” dicen, “concuerdan con los de otros estudios que han mostrado un aumento de la prevalencia de pacientes con cáncer admitidos en UTI y un mejoramiento de los resultados a pesar del uso de terapias de sostén como la ventilación mecánica o el tratamiento de reemplazo renal que hasta hace poco eran limitados en estos pacientes.”

Los patógenos responsables de la BAC han generado debate. La etiología puede variar enormemente entre los distintos países. En este trabajo no se halló predominancia de Gram-positivos o Gram-negativos entre los períodos estudiados. Los patógenos más frecuentemente aislados en los 3 períodos fueron Escherichia coli, Streptococus pneumoniae y Staphylococcus aureus.

La prevalencia de Staphylococcus aureus meticilino-resistente, que fue de 21,7% en los dos primeros períodos (1993 a 1998) considerados juntos fue 10% en 2007. España tiene una prevalencia baja de infecciones por Staphylococcus aureus meticilina-resistente adquiridas en la comunidad mientras que la prevalencia en las residencias geriátricas es de aproximadamente 10% a 17%, inferior a la de otros países.

Los autores destacan que aunque la gravedad de los pacientes con BAC admitidos en UTI aumentó en el lapso de 15 años analizado, la mortalidad disminuyó progresivamente, especialmente entre 1998 y 2007 (30%). La admisión en 1998 o 2007 fue un factor independiente de mejores resultados. Los autores consideran interesante no haber hallado diferencias en la etiología de la BAC o en las tasas de tratamiento antibiótico apropiado administrado, de manera que suponen que la mejoría en los resultados podría deberse al perfeccionamiento del manejo general de los pacientes críticamente enfermos con sepsis grave.

Entre 1998 y 2007, el manejo de los pacientes críticamente enfermos cambió notablemente. En 2007 se implementó ampliamente el tratamiento antibiótico precoz dirigido por objetivos, la primera dosis de antibiótico en el shock séptico y las recomendaciones de la campaña para la Supervivencia de la Sepsis, destinada al manejo de la sepsis grave.

Los autores sostienen que comparado con estudios previos, su investigación tiene varias fortalezas: la población analizada es homogénea porque todos los pacientes estaban críticamente enfermos y fueron internados en UTI. Por lo tanto, acotan, este es el primer estudio que analiza las características clínicas en el tiempo del subgrupo de pacientes críticamente enfermos con BAC. Es importante, dicen, que aunque la mortalidad disminuyó en la población total, el análisis del subgrupo mostró que esta disminución solo fue significativa para los pacientes <65 años.

En el grupo de pacientes >65 años también se halló una tendencia a una menor mortalidad, pero la diferencia no fue significativa, lo cual, dicen, puede que esté relacionado con el impacto negativo de la edad y las comorbilidades en ese grupo etario, hecho que ha sido demostrado en los pacientes con BAC internados en guardias médicas. Es importante destacar, agregan, que estos hallazgos fueron confirmados cuando al análisis de múltiples variables se agregaron las condiciones comórbidas y la edad. Por último, la mortalidad en UTI no solo disminuyó en toda la población sino también en el grupo de pacientes con shock séptico.

Entre las limitaciones del estudio, los autores mencionan: primero, se hizo un análisis retrospectivo de datos recogidos en forma prospectiva. Segundo, hay limitaciones en cuanto a los aislados ya que si bien se detectó específicamente la presencia de S. aureus meticilina-resistente no se identificaron bacterias de tipo ß lactamasa de espectro extendido. Tercero, debido a que los datos recogidos de 1993 y 1998 no distinguen entre BAC y bacteriemia asociada a la atención de la salud, todos los episodios diagnosticados al ingreso en la UTI en 2007 fueron considerados BAC. Este agrupamiento de los datos hace que los recogidos en 2007 sean totalmente comparables a los de 1993 y 1998. Por último, los criterios de admisión en UTI y las decisiones terapéuticas, incluyendo el momento de la administración de los antibióticos, líquidos y vasopresores no fueron estandarizados o registrados.

Conclusiones 

La prevalencia de BAC en los pacientes de UTI ha aumentado; sin embargo, a pesar del incremento en el porcentaje de pacientes más graves y mayores, la mortalidad disminuyó. Los mejores resultados podrían estar explicados por el efecto beneficioso de las recomendaciones actuales para el manejo de la sepsis.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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