Técnicas | 11 FEB 13

La colonoscopía es superior a la neostigmina en el tratamiento del síndrome de Ogilvie

Este estudio fue realizado para comparar la efectividad de la neostigmina y de la descompresión colonoscópica en el tratamiento del síndrome de Ogilvie.
Autor: Dres. Tsirline VB, Zemlyak AY, Avery MJ, Colavita PD, Christmas AB, Heniford BT, Sing RF Am J Surg 2012; 204(6): 849-855
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

El síndrome de Ogilvie (también conocido como pseudo-obstrucción colónica aguda) se caracteriza por una gran dilatación colónica, manifestada más frecuentemente en el ciego y hemicolon derecho, en ausencia de una obstrucción anatómica. Fue descrito por primera vez en 1948 [1]. El 95% de los casos está asociado con enfermedades subyacentes y es más común en pacientes > 60 años de edad [2]. El trauma, sepsis, cirugías, condiciones obstétricas y enfermedad neurológica [2-5], así como también muchas drogas (por ej., opiáceos, quimioterapia) [6,7] han sido vinculados con el síndrome de Ogilvie. El examen abdominal frecuentemente revela un abdomen timpánico severamente distendido en ausencia de signos peritoneales. De hecho, la presencia de signos peritoneales sugiere a menudo isquemia colónica y/o perforación inminente y dicta la necesidad de una cirugía de emergencia. El reconocimiento y tratamiento a tiempo del síndrome de Ogilvie es el factor más importante para definir el pronóstico de esa enfermedad. Las intervenciones disponibles para la pseudo-obstrucción colónica aguda incluyen descompresión farmacológica (inhibidores de la acetilcolinesterasa) y colónica.

La descompresión farmacológica con neostigmina es considerada por muchos como la primera línea de terapia para el síndrome de Ogilvie, con estudios que citan tasas de éxito desde el 60% a >94% [8-10], después de la administración inicial y cerca de un 11% de recidiva [11]. Los oponentes argumentan que la colonoscopía puede ser >90% efectiva, aunque la recidiva de la distensión colónica puede ser tan alta como de un 40% [1], pero señalan la respuesta clínica global. Los estudios han sugerido que los pacientes en los que fracasa la descompresión colonoscópica requerirán eventualmente cirugía, pero la repetición de la colonoscopía para la descompresión del Ogilvie es un lugar común [12,13]. Este estudio fue realizado para comparar la efectividad de la neostigmina y de la descompresión colonoscópica en el tratamiento del síndrome de Ogilvie.

Métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de los registros de los pacientes de un centro médico terciario, desde el año 2000 al 2011. Los pacientes con síndrome de Ogilvie fueron identificados sobre la base de los diagnósticos encontrados y los registros de administración de neostigmina. El número de tratamientos, éxito clínico (definido como pobre, aceptable o bueno, sobre la base de parámetros clínicos y radiológicos), cambio del diámetro cecal (evaluado por 2 cirujanos) y complicaciones de cada tratamiento, fueron consignados.

Toda la recolección de datos fue aprobada por el comité de revisión institucional del Carolinas Medical Center.

Los registros médicos de los pacientes con diagnóstico de síndrome de Ogilvie en el centro médico terciario de derivación fueron revisados desde 2004 hasta 2011. Los pacientes que habían tenido una resolución espontánea de la pseudo-obstrucción colónica fueron excluidos. El tratamiento brindado a cada paciente fue seleccionado sobre la base de la preferencia y experiencia del profesional. La decisión de proceder con alguna intervención se hizo sobre la base del cuadro clínico global del paciente más que sobre un criterio radiográfico específico. Se registró cada tratamiento administrado al paciente, incluyendo los detalles de la intervención y de las complicaciones, si las hubo.

Si fueron administradas dosis múltiples de neostigmina durante el mismo período monitoreado, se las computó como 1 dosis y la dosis total de administración fue registrada. La dosis total osciló entre 0,5 y 4 mg. Se efectuó la corrección de cualquier desbalance de fluidos y electrolitos antes de la administración del tratamiento definitivo para cada paciente durante la estadía hospitalaria. El resultado del tratamiento fue evaluado como respuesta clínica (sobre una escala ordinal como pobre, aceptable o bueno), respuesta radiográfica como el cambio del diámetro cecal en la radiografía de abdomen y si el tratamiento fue finalmente exitoso (resolución del síndrome de Ogilvie vs requerimiento de intervenciones adicionales vs perforación requiriendo cirugía). La respuesta clínica fue denominada buena si el paciente tenía resolución de la distensión abdominal con pasaje de gases y heces. La respuesta fue denominada aceptable si había una mejora pero no una resolución completa de la distensión abdominal. Una ausencia de mejoría en el examen físico sin resolución de la obstipación fue considerada como una respuesta pobre. Las placas radiográficas fueron revisadas por cirujanos que eran ciegos sobre qué tipo de intervención ocasionaba el cambio radiográfico. El éxito de la neostigmina vs la colonoscopía fue comparado luego en todos los pacientes, tomando en cuenta el contexto de la intervención (por ej., si era una intervención única o repetida y si estaba precedida por otras intervenciones).

Análisis estadístico
Todos los datos fueron recolectados en una base de datos centralizada y analizados usando el programa SAS versión 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Las mediciones continuas fueron comparadas usando pruebas de t y el análisis de varianza con corrección de diferencia mínima de Fisher para comparaciones múltiples. Las comparaciones apareadas fueron usadas para la evaluación de los cambios radiográficos. Las frecuencias del evento y los resultados fueron comparados utilizando la prueba exacta de Fisher. Los cambios clínicos después de la intervención y otras escalas ordinales fueron analizados utilizando las pruebas rank-sum de Wilcoxon, la de Wilcoxon para pares coincidentes y la de Kruskal-Wallis. Los modelos multivariado lineal y de regresión logística fueron usados para el control de los factores de confusión. Se usó un umbral de significación de P < 0,05.

Resultados

Se identificó un total de 100 pacientes, de los que 20 habían tenido una resolución espontánea sin ninguna intervención. Siete pacientes desarrollaron perforaciones colónicas, requiriendo cirugía de emergencia, 3 de ellos antes de cualquier intervención. Globalmente, 23 pacientes no recibieron ni colonoscopía ni neostigmina. De los 77 pacientes que tuvieron una intervención, 46 tuvieron 1 colonoscopía, 6 tuvieron 2 colonoscopías, 22 tuvieron una administración de neostigmina, 14 tuvieron 2 dosis y 8 pacientes tuvieron múltiples dosis.

Datos demográficos
La edad del paciente (media ± desvío estándar) fue de 60,7 ± 1,9 años, el 85% fueron hombres y el índice de masa corporal medio fue de 30 ± 9 kg/m2. Los datos demográficos y comorbilidades se listan en la Tabla 1. Las razones para la admisión incluyeron exacerbación de enfermedad médica (44,3%), politraumatismo (36,7%), cirugía electiva (12,7%) y patología de la médula espinal (6,3%). La media del tiempo de diagnóstico fue de 7,8 días y la media del tiempo entre el diagnóstico y la primera intervención fue de 0,45 días. Se efectuó un total de 143 intervenciones. Veintitrés pacientes recibieron una dosis única de neostigmina, mientras que 24 recibieron dosis múltiples; 46 tuvieron una colonoscopía y 6 fueron sometidos a 2 procedimientos.

• TABLA 1: Características de los pacientes


Resultados del tratamiento
La colonoscopía fue significativamente más exitosa que la neostigmina (definido como sin requerimiento terapéutico ulterior), tanto después de 1 intervención (75% vs 35,5%; P = 0,0002) como después de 2 intervenciones (84,6% vs 55,6%; P = 0,0031). Asimismo, una única colonoscopía fue más efectiva que 1 ó 2 administraciones de neostigmina (75% vs 55,6%; P = 0,044) (Tabla 2). La respuesta clínica (pobre, aceptable, o buena) fue significativamente mejor después de la colonoscopía que de la neostigmina, tanto con 1 como 2 intervenciones (P = 0,0028 y P = 0,00079, respectivamente) (Tabla 3). El diámetro cecal disminuyó después de cada intervención (primera vez; Fig. 1), pero significativamente más después de la colonoscopía que de la neostigmina (desde 10,2 ± 0,5 cm hasta 7,1 ± 0,4 cm vs desde 10,5 ± 0,5 cm hasta 8,8 ± 0,5 cm; P = 0,026 [análisis de varianza de mediciones repetidas]). Las intervenciones repetidas demostraron un cambio radiológico similar (P > 0,90). El número de administraciones de neostigmina antes de la colonoscopía no afectó su éxito.

• TABLA 2: Éxito de la colonoscopía versus la neostigmina


• TABLA 3: Respuesta clínica a la colonoscopía versus neostigmina


 


 FIGURA 1: Radiografía abdominal antes (izquierda) y después (derecha) de la administración de neostigmina. El diámetro cecal fue medido sobre las radiografías, antes y después de la intervención. El cambio en el diámetro cecal fue usado como una medición radiográfica de la eficacia de cada modalidad de tratamiento

Factores que afectaron el resultado
Hubo 3 perforaciones (3,8%) después de las intervenciones (1 después de colonoscopía y 2 después de neostigmina) y 4 perforaciones espontáneas. La dosis de neostigmina (0,4-0,5 mg) no afectó el cambio del diámetro cecal (P = 0,41) o la respuesta clínica (P = 0,31). No hubo relación entre el diámetro cecal basal y la respuesta al tratamiento. La tasa de respuesta no fue afectada por la secuencia de las intervenciones. Los pacientes que respondieron a la neostigmina versus colonoscopía fueron similares en términos de edad, género, índice de masa corporal, 24 comorbilidades registradas (excepto hiperlipidemia), duración de la estadía hospitalaria o en la unidad de cuidados intensivos (UCI), diámetro cecal inicial y colocación previa de sonda nasogástrica o rectal (P > 0,05 para los parámetros).

Comentarios

La pseudo-obstrucción colónica (síndrome de Ogilvie) es un problema frecuente y elusivo en pacientes postquirúrgicos y críticamente enfermos. Las demoras en el tratamiento y diagnóstico pueden tener consecuencias devastadoras. El diagnóstico del síndrome de Ogilvie es frecuentemente sugerido en una radiografía directa de abdomen por un ciego groseramente dilatado (10-12 cm de diámetro). La tomografía computada ofrece un diagnóstico confiable de la pseudo-obstrucción colónica sobre la base de una dilatación colónica extensa sin una lesión obstructiva [14]. Un grado mayor de dilatación colónica y una apariencia relativamente normal del intestino delgado, distinguen al síndrome de Ogilvie del íleo adinámico, que se asocia frecuentemente con los mismos factores de riesgo [15,16]. La pseudo-obstrucción colónica aguda requiere a menudo un tratamiento urgente y debe ser distinguida de la pseudo-obstrucción colónica crónica, que es parte del espectro de los desórdenes crónicos generalizados de la motilidad intestinal y tiene un pronóstico más benigno [17].

El reconocimiento y tratamiento a tiempo del síndrome de Ogilvie es el factor más importante para definir el pronóstico de esa enfermedad. Las medidas de apoyo incluyen resucitación con fluidos, mantenimiento del balance electrolítico y evitar las drogas agravantes (por ej., opiáceos). Si no está presente una dilatación extrema (ciego < 12 cm), el tratamiento de sostén puede ser la única intervención necesaria, si el mejoramiento es evidente dentro de las primeras 48 a 72 horas [18]. Un paciente con una dilatación colónica extrema (ciego > 12 cm) o un paciente en el que el tratamiento de sostén inicial fracasó, necesitará una intervención urgente, con el objetivo de lograr una descompresión colónica rápida y efectiva [18]. En un estudio de Johnson y col. [19], la tasa de perforación fue del 20% en los pacientes con el ciego groseramente dilatado. Todos esos pacientes habían tenido una dilatación cecal por alrededor de 6 días y la mortalidad entre ellos fue del 80%, lo que demuestra la importancia de una intervención a tiempo. Otros estudios muestran una tasa de mortalidad ≥ 40% cuando está presente la isquemia o la perforación, con un diámetro cecal > 12 cm y demora en la descompresión, siendo los factores más importantes en la mortalidad [20].

Las intervenciones disponibles para la pseudo-obstrucción colónica aguda incluyen la descompresión farmacológica (inhibidores de la acetilcolinesterasa) y la descompresión colonoscópica. Históricamente, la cecostomía quirúrgica fue considerada una opción viable de descompresión, pero se asoció con una alta mortalidad y morbilidad [21,22]. Más recientemente, la cecostomía percutánea ha sido descrita como una opción efectiva para la descompresión colónica con una baja morbilidad [22-23]. No obstante, con el avance de las terapias farmacológicas y endoscópicas, las cecostomías han ido perdiendo popularidad.

La descompresión farmacológica se realiza con inhibidores de la acetilcolina (neostigmina) y ha sido descrita en numerosos estudios como la primera línea de tratamiento. Algunos estudios han mostrado una tasa de respuesta a la neostigmina > 90% después de una única administración, sin complicaciones [8,9]. La neostigmina ha mostrado en 1 estudio ser más efectiva en pacientes con síndrome de Ogilvie postquirúrgico [10]. Las personas que tenían un desbalancee electrolítico y que fueron tratadas previamente con medicamentos antimotilidad tuvieron la peor respuesta. La tasa global de respuesta obtenida a una única administración de neostigmina en ese estudio fue del 63% [10]. Otro estudio de 157 pacientes encontró una tasa sostenida de respuesta del 61%, aunque el 89% respondió inicialmente con una rápida evacuación de gases y heces [24]. Los factores predictivos de respuesta en el presente estudio fueron el sexo femenino y la edad mayor. Todos los pacientes que no mostraron una respuesta sostenida necesitaron finalmente colonoscopía o cirugía [24]. No se identificaron factores predictivos vinculados con una respuesta clínica a la neostigmina. En un ensayo clínico de neostigmina para la descompresión colónica, la tasa de respuesta inicial fue del 94%, con un 11% de recidiva [11]. En la experiencia de los autores del presente trabajo, la tasa de respuesta sostenida a una administración única de neostigmina fue sólo del 36% y no alcanzó los números citados en la literatura, aún después de 2 administraciones. El incremento de la dosis de neostigmina no fue beneficioso.

Ponec y col. [11], reportaron también una tasa significativa de complicaciones asociadas con el uso de la neostigmina, muchos de las cuales se resolvieron sin secuelas. La complicación más común fue el dolor abdominal tipo calambre (72%); 44% tuvo salivación excesiva y 11% tuvo vómitos. La tasa de bradicardia fue del 11% y 1 paciente tuvo un episodio sincopal. Otro estudio retrospectivo de la neostigmina halló una tasa del 12,5% de bradicardia clínicamente significativa asociada con los bolos de neostigmina y se sugirió la administración lenta (en 1 hora) como alternativa [25]. Las complicaciones hemodinámicas de la neostigmina están bien documentadas, pero raramente ocasionan secuelas a largo plazo. Una complicación más importante de la terapia con neostigmina que, sin embargo, ha sido raramente abordada, es la demora en la intervención definitiva en los pacientes que responden pobremente a la misma. En la presente serie, de los 44 pacientes que fueron tratados con neostigmina, 2 de los que respondieron pobremente desarrollaron una perforación colónica. El argumento a favor del uso de la neostigmina sobre la colonoscopía se basa frecuentemente en el hecho de que la colonoscopía acarrea el riesgo de una perforación. En este estudio, 1 de 52 colonoscopías se asoció con perforación, lo que se compara favorablemente con la administración de neostigmina.

Algunos autores sienten que la colonoscopía, aunque inicialmente efectiva, conlleva una tasa alta de recidiva de la distensión colónica [1,26,27]. Los estudios han sugerido una tasa inicial de éxito > 70%, pero una tasa de recidiva de alrededor del 40% [1]. En la presente serie, la tasa de éxito inicial fue del 75%, con 9 de 38 pacientes que fueron sometidos inicialmente a la colonoscopía, requiriendo un tratamiento adicional (23,7%). Un estudio que examinó los cambios radiográficos en el colon después de una descompresión colonoscópica, encontró sólo pequeños cambios en el diámetro cecal (cerca de 2 cm) 4 horas después de la colonoscopía [28]. En el presente estudio, la respuesta radiográfica después de la colonoscopía fue más pronunciada que después de la neostigmina. A pesar de los pequeños cambios en la apariencia radiográfica, la respuesta clínica a la colonoscopía es usualmente pronunciada. La mayoría de los estudios reportaron tasas de éxito de la descompresión endoscópica similares o más altas que las observadas en este estudio. Un trabajo de Naef y col. [12], reportó una tasa de éxito clínico del 88,6% después del primer intento y del 92,5% después del segundo intento. No obstante, 1 de los 53 pacientes sufrió una perforación. Un estudio de 45 pacientes que fueron sometidos a un total de 60 colonoscopías tuvo una tasa de éxito del 84% para la descompresión endoscópica, sin complicaciones [6]. Otro estudio de 20 pacientes que fueron sometidos a descompresión endoscópica, tuvo una tasa de éxito del 70%, con pacientes – en los que el tratamiento fracasó – requiriendo eventualmente cirugía. Un estudio de pacientes quemados con síndrome de Ogilvie reportó una tasa de éxito de sólo 16,7% después de la descompresión colonoscópica inicial [29]. Otro estudio recomendó la descompresión colonoscópica repetida como una forma efectiva de tratar el síndrome de Ogilvie que permite evitar la cirugía [13]. Algunos estudios han sugerido que la colocación de una sonda de descompresión después de la colonoscopía puede aumentar la tasa de éxito del procedimiento [30]. Una serie francesa de 29 pacientes sugirió que la colonoscopía, con o sin la colocación de una sonda de descompresión es inicialmente efectiva, pero que la sonda ayuda a evitar la recidiva [31]. Los autores del presente trabajo no ven una correlación clara entre la colocación de una sonda rectal y el éxito del tratamiento inicial o de la recidiva del síndrome de Ogilvie. Un estudio de Fausel y Goff [32], mostró que la descompresión colonoscópica es un abordaje inicial seguro para los pacientes con síndrome de Ogilvie y los resultados no son afectados adversamente, aún en pacientes que eventualmente requieran cirugía.

Sobre la base de la experiencia de los autores del presente trabajo, la tasa de éxito de la colonoscopía es más alta que la de la administración única o repetida de neostigmina y no acarrea una tasa mayor de complicaciones. Por el contrario, la neostigmina puede asociarse con una demora en la intervención efectiva y una tasa alta de perforaciones. Las limitaciones de este estudio, así como la de los trabajos previamente publicados, son inherentes a la naturaleza de un diseño retrospectivo. Hasta la fecha, no hay estudios prospectivos comparando la eficacia y seguridad de la descompresión farmacológica y colonoscópica para los pacientes con síndrome de Ogilvie.

Conclusiones

La colonoscopía descompresiva es superior a la administración de neostigmina en el tratamiento del síndrome de Ogilvie. Una única colonoscopía resultó en una mejor respuesta clínica y radiográfica que hasta 2 administraciones de neostigmina y llevó a menos intervenciones subsiguientes. La colonoscopía debería considerarse como la primera línea de terapia para el síndrome de Ogilvie, aunque la neostigmina puede tener un rol en pacientes seleccionados, cuando la endoscopía no está fácilmente disponible o cuando se requieren intervenciones repetidas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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