En riesgo | 29 ABR 13

Mortalidad cardiovascular materna asociada a la preeclampsia

El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular más elevado en las mujeres con preeclampsia, particularmente pretérmino, y un solo hijo nunca había sido reportado hasta el momento.
Autor/a: Dres. Rolv Skjaerven, Allen J Wilcox, Kari Klungsøyr, Lorentz M Irgens, Bjørn Egil Vikse, Lars J Vatten, Rolv Terje Lie. BMJ 2012;345:e7677
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

Ha quedado bien establecido que las mujeres que tienen un embarazo con preeclampsia tienen mayor riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares. Este riesgo es mayor en las mujeres con preeclampsia pretérmino, una expresión más grave de la afección. En general, el análisis del riesgo de mortalidad ha estado restringido a la preeclampsia en los primeros embarazos—una estrategia lógica, ya que el riesgo de preeclampsia es más elevado en los primeros embarazos. Sin embargo, un trabajo reciente sobre mortalidad y paridad ha mostrado un posible defecto de este enfoque. Los autores hallaron un aumento del 50% en la mortalidad por enfermedades circulatorias entre las mujeres con un solo hijo. Aunque previamente se ha reconocido que las mujeres sin hijos tienen mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, el hallazgo de mayor mortalidad entre las mujeres con un solo hijo fue inesperado.

Los autores no consideraron la mortalidad luego de un resultado específico del embarazo. En vista de la estrecha asociación entre la preeclampsia y la mortalidad materna posterior (en especial la muerte de origen cardiovascular), ellos exploraron la posibilidad de que las mujeres con preeclampsia en su primer embarazo y que no volvieron a embarazarse podrían tener un riesgo particularmente elevado. Los autores analizaron esta cuestión mediante un estudio de cohorte prospectivo, de base poblacional, en el que relacionaron los  datos del registro de nacimientos de la población de Noruega con los datos de mortalidad de esa misma población, cubriendo 42 años de observación.
 
Objetivo

Evaluar la asociación de la preeclampsia con la muerte cardiovascular materna posterior teniendo en cuenta el número de embarazos y particularmente luego del primer hijo.

Diseño

Estudio prospectivo de cohorte poblacional utilizando el Medical Birth Registry of Norway (Registro de nacimientos de Noruega).

Participantes

Se hizo el seguimiento de 836.147 mujeres noruegas que tuvieron su primer hijo entre 1967 y 2002 con el fin de establecer la mortalidad cardiovascular utilizando el Cause of Death Registry (Registro de Causa de Muerte) nacional. En 2009, murieron aproximadamente 23.000 mujeres, de las cuales 3.891 lo hicieron por causas cardiovasculares.

Se evaluó la asociación entre la preeclampsia y la muerte cardiovascular calculando las relaciones de riesgo mediante el análisis de regresión Cox. Las relaciones de riesgo se ajustaron por las variantes educación (3 categorías) y la edad maternas en el primer nacimiento y el año del primer nacimiento.

Resultados

La tasa de mortalidad cardiovascular en las mujeres con preeclampsia pretérmino que tuvieron un solo embarazo fue 9,2% pero cayó a 1,1% para aquellas con 2 o más hijos. En las mujeres con preeclampsia a término, las tasas fueron 2,8% y 1,1%, respectivamente. Las mujeres con preeclampsia en su primer embarazo tuvieron tasas más elevadas de muerte cardiovascular que las mujeres que no habían sufrido esa condición en el primer embarazo (tasas de riesgo 1,6 luego de la preeclampsia a término). En las mujeres que tuvieron un solo embarazo y preeclampsia a término, posteriormente se observó un aumento del riesgo de muerte cardiovascular mayor (media 9,4) que en las mujeres con 2 o más hijos (media 3,4). El riesgo de muerte cardiovascular fue solo moderadamente elevado en las mujeres que tuvieron más hijos después de un primer embarazo con preeclampsia a término (1,5 (1,2 a 2,0) comparado con las mujeres que tuvieron más hijos después de un primer embarazo con preeclampsia pretérmino, 2,4 (1,5 a 3,9).

Hubo cierta evidencia de riesgo adicional luego de la recurrencia de la preeclampsia en los embarazos siguientes. La mortalidad global de las mujeres con 2 o más hijos pero que tuvieron preeclampsia en su primer embarazo no fue elevada, aun si la preeclampsia fue pretérmino en el primer embarazo (1,1).

Comentarios

Las mujeres con antecedentes de preeclampsia tuvieron regularmente un riesgo mucho mayor de enfermedad cardiovascular y muerte—particularmente las mujeres con preeclampsia pretérmino o grave. Para la American Heart Association, esta asociación es suficiente para justificar la derivación al obstetra de las mujeres afectadas, a los efectos de su seguimiento cardiovascular.

Los estudios recientes de Grundy y Kravdal mostraron que la paridad es un factor de mortalidad materna que todavía no ha sido investigado. Específicamente, los autores mostraron que las mujeres con un solo embarazo tenían un riesgo mayor de mortalidad general y por enfermedad cardiovascular en particular. Esta asociación despierta nuevos interrogantes acerca de las observaciones previas  sobre la preeclampsia, la cual era considerada en relación con el primer embarazo pero sin tener en cuenta el número de embarazos posteriores.

Utilizando los datos del registro de nacimientos y de mortalidad de Noruega, los autores comprobaron que la asociación bien conocida de preeclampsia en el primer embarazo con la mortalidad cardiovascular en toda la vida está muy influenciada por si la mujer tiene un embarazo posterior. Esto es más aparente en las mujeres que han tenido preeclampsia pretérmino en su primer embarazo. Aquellas que no tuvieron más hijos mostraron un incremento del riesgo de 9 veces, mientras que las mujeres que volvieron a embarazarse una o más veces, el riesgo fue 2,4 veces más elevado. Este riesgo elevado  para las mujeres con preeclampsia y un solo hijo nunca ha sido reportado hasta el momento. Los estudios realizados han tenido como objetivo determinar el aumento del riesgo de las multíparas mientras que solamente un estudio pequeño concluyó que estas mujeres tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular más bajo.

Mecanismos subyacentes posibles

Se ha propuesto que la asociación de la preeclampsia con la mortalidad cardiovascular subsecuente podría resultar de las alteraciones que ocurren durante la preeclampsia, en la cual puede producirse una disfunción endotelial grave la que a su vez podría aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, parece poco probable que un embarazo adicional pueda revertir fisiológicamente tales alteraciones. Esta asociación podría explicarse por varios mecanismos no causales.

Ausencia de embarazos posteriores por mortalidad
La asociación podría ser un artificio dado por la muerte precoz de las mujeres que han tenido un solo embarazo y que, obviamente, no pueden tener más embarazos. Los autores buscaron este factor de varias maneras, siendo quizás la observación más convincente el aumento relativamente más tardío del riesgo cardiovascular luego del primer embarazo. Prácticamente no se observó un exceso de mortalidad en los 10 años posteriores al primer embarazo, lapso durante el cual las mujeres tuvieron la oportunidad de volver a tener su segundo embarazo, si así lo deseaban ( el 95% de las mujeres de la cohorte tuvieron su segundo embarazo dentro de los 7 años que siguieron al primero). Excluyendo a las mujeres que murieron en los primeros años que siguieron al primer nacimiento no se observaron cambios en los cálculos de las relaciones de riesgo.

Limitación voluntaria de la natalidad
Otra explicación posible para la asociación es que las mujeres con una enfermedad subyacente grave pueden haber recibido de su médico el consejo de no volver a embarazarse. En apoyo de esto, los autores hallaron que las mujeres con preeclampsia pretérmino y diabetes mostraron una tendencia menor a tener un segundo embarazo comparadas con las mujeres no diabéticas (riesgo relativo 0,60). Los autores expresan que aunque ellos no podrían determinar en qué medida las consideraciones de salud influirían  en la decisión de las mujeres para tener más hijos, el ajuste por diabetes preexistente hizo que la asociación fuera menos estrecha. Dado que la diabetes es subdiagnosticada y subinformada, la asociación podría reducirse si se tienen datos aún más completos para la diabetes y otros factores de riesgo.

Esterilidad involuntaria
La fertilidad reducida luego de la preeclampsia en el primer embarazo puede no ser intencional. Las condiciones subyacentes que predisponen a la preeclampsia y la mortalidad cardiovascular podrían por sí mismas disminuir la posibilidad de tener más hijos. La diabetes y la obesidad son factores específicos que aumentan el riesgo de preeclampsia, de enfermedad cardiovascular y de infertilidad. La diabetes y otros factores de riesgo no necesariamente tendrían que ser clínicamente reconocidos para producir este efecto. La disminución de la fertilidad ha sido asociada con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, aun después de haber considerado los factores de riesgo conocidos. La misma preeclampsia puede ser una expresión precoz de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular no diagnosticados.

 

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