Sociedad Europea de Cardiología 2012 | 11 DIC 12

Recomendaciones para el tratamiento del IAM con elevación ST

Todo sobre infarto con elevación del segmento ST. Trombolisis, angioplastia, tratamiento médico de acuerdo a las nuevas recomendaciones internacionales.
Autor/a: Dres. Antonio P. Álvarez Ruíz, Juan B. López Messa REMI Artículo nº 1805. Vol 12 nº 12, diciembre 2012.

1. Introducción

Estas RECOMENDACIONES fueron presentadas en agosto de 2012 en el Congreso Europeo de Cardiología celebrado en Münich y publicadas en octubre en European Journal of Cardiology. Difieren respecto a las previas, publicadas en 2008, en dos aspectos fundamentales: la evolución hacia la Intervención Coronaria Percutánea (ICP) como tratamiento dominante, frente a las anteriores en que había una combinación de fibrinólisis e ICP, y en un énfasis en la realización de dicha ICP en un tiempo adecuado, con un control estricto de los tiempos de realización de la misma. Se incluyen de forma destacada, detallados objetivos de calidad respecto a los retrasos en realizar la reperfusión coronaria de los pacientes, fundamentalmente mediante ICP.

Se destaca la preferencia hacia la utilización de stents recubiertos frente a no recubiertos y se presentan nuevos cambios respecto a nuevos antiplaquetarios y antitrombóticos.

Respecto a la fibrinólisis se enfatiza en la revascularización de la arteria responsable tras la lisis exitosa, indicando un tiempo óptimo entre 3 y 24 horas, recomendando así mismo el acceso vascular a nivel de arteria radial.

En relación a los betabloqueantes el grado de recomendación se ha reducido. A este respecto un cambio importante es la indicación de betabloqueantes en caso de insuficiencia cardiaca o disfunción del ventrículo izquierdo.

Las nuevas recomendaciones ofrecen una nueva estructura con un orden de capítulos coincidiendo en como los pacientes se atenderán en la práctica clínica, desde la atención primaria o la emergencia al tratamiento en los hospitales.

En resumen, se cambia la orientación, no solo del tipo de atención que se debe prestar a estos pacientes, destacando además la calidad de la atención prestada y controlar los retrasos, tratando de proporcionar unos cuidados a la mayor parte de los pacientes, de forma homogénea, en los tiempos adecuados y basado en la obtención de determinados objetivos.

Estas recomendaciones deben servir de ayuda a los profesionales en la toma de decisiones en su práctica diaria, aunque las decisiones finales que se tomen en cada paciente individualmente serán únicamente responsabilidad de quien las adopte.

Para implementar estas recomendaciones se han elaborado ediciones de bolsillo, presentaciones con transparencias, documentos con mensajes esenciales y versiones digitales para su aplicación con dispositivos electrónicos portátiles.

Presentamos de forma resumida los aspectos que en nuestro punto de vista consideramos más relevantes, destacando que el tratamiento y manejo inicial de los pacientes con esta patología ha pasado a depender fundamentalmente de los profesionales que actúan como “primer contacto médico” (atención primaria, emergencias, urgencia hospitalaria), y de los que lo hacen en las unidades de hemodinámica. Así mismo, haremos referencia únicamente a las recomendaciones durante la fase aguda de este proceso, no mencionando aspectos relativos a prevención secundaria o áreas donde todavía no existe evidencia científica clara de cuáles son las medidas más adecuadas.

2. Epidemiología

Según los datos actuales la incidencia del IAMCEST estaría alrededor de 66 casos por 100.000 habitantes y año, mientras que la de IAMSEST lo estaría en 126-132 por 100.000 habitantes y año. La mortalidad hospitalaria varía de unos registros a otros y de unos países europeos a otros y oscila entre el 6 y 14%, así mismo la mortalidad a los 6 meses es de aproximadamente el 12% con unos porcentajes mayores en los pacientes de alto riesgo.

3. Atención inicial de emergencia

3.1. Diagnóstico del IAMCEST. Precocidad
En el diagnóstico deben participar todos aquellos profesionales sanitarios que estén en disposición de atender pacientes coronarios y eso nos afecta a todos. Dicho de otra forma, los pacientes con IAMCEST no son exclusivamente “cosa de hospitales”, es “cosa de todos” y su manejo, incluyendo tanto el diagnóstico como el tratamiento, comienza en el momento en que el paciente tiene el primer contacto sanitario, sea a nivel extrahospitalario, como a nivel del servicio de urgencias del hospital. Desde ese preciso instante, el diagnóstico precoz es clave para iniciar lo antes posible la mejor estrategia de reperfusión disponible, estableciendo como objetivo de tiempo la realización de un ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos desde el primer contacto sanitario y recurrir a la monitorización cardíaca si es posible en todos los pacientes con sospecha de IAMCEST.

En este sentido y, atendiendo a las nuevas definiciones del IAM, es importante realizar unas consideraciones. En primer lugar, estas recomendaciones nos hablan de que es preciso demostrar una elevación y/o descenso en las determinaciones seriadas de biomarcadores de daño miocárdico (preferiblemente en las concentraciones de troponina cardíaca: cTn) en un contexto clínico de isquemia que, habitualmente se presenta con síntomas “típicos” de isquemia. No obstante, todos hemos visto cómo en ocasiones tales síntomas no aparecen como tal o incluso nos pueden orientar hacia otras patologías (disnea súbita, síncope, arritmias…), por lo que realizar una adecuada anamnesis y exploración clínica siguen siendo prioritarios, con el fin de evitar la “troponización del infarto” que venimos observando en los últimos años. Cabe decir que debemos tener un elevado índice de sospecha diagnóstica en el caso de mujeres, ancianos y diabéticos, dada la mayor frecuencia de aparición de clínica atípica en estos grupos de población.

Por otro lado, la adecuada y a menudo difícil interpretación de los cambios en el ECG merece mención aparte. Existen numerosas condiciones que no sólo dificultan el diagnóstico, sino que lo enmascaran de tal forma que es muy difícil, por no decir imposible, utilizar esta herramienta. Estas son la presencia de bloqueo de rama derecha, la presencia de ritmo de marcapasos, la ausencia de elevación del segmento ST pero con síntomas persistentes de isquemia, el infarto posterior aislado y la elevación del segmento ST en aVR.

A diferencia del IAMSEST, el IAMCEST es una emergencia cuyo manejo no puede depender de las determinaciones de biomarcadores, sino que debe actuarse sobre la clínica y los hallazgos del ECG.

3.2. Alivio de los síntomas. Siempre
El alivio del dolor y control de la ansiedad es vital, no sólo por el confort que se ofrece al paciente, sino porque disminuye el consumo miocárdico de oxígeno. Este objetivo se consigue fácilmente mediante la administración de opiáceos (recomendación IC) así como la administración de oxígeno cuando el paciente esté disneico, hipóxico o con fallo cardíaco (recomendación IC).

La administración rutinaria de oxígeno, independientemente de la situación estable del paciente, no está clara en el momento actual, si bien es cierto que es una rutina sin riesgo asociado, barata y que en caso de que el paciente evolucione desfavorablemente ya está instaurada con la suficiente rapidez.

3.3. Manejo
El manejo incluye tanto el diagnóstico como el tratamiento, y ambos deben comenzar en el lugar donde se produzca el primer contacto médico, tanto a nivel prehospitalario, en atención primaria o por el sistema de emergencias médicas o en los servicios de urgencia hospitalaria.

Aproximadamente un 30% de estos pacientes presentan síntomas atípicos y el diagnóstico electrocardiográfico puede ser más difícil o tener presentaciones atípicas en los casos en los que haya bloqueo de rama izquierda, el paciente sea portador de marcapasos, presente síntomas isquémicos persistentes sin clara elevación del segmento ST, haya un infarto de miocardio posterior aislado, donde solo en las derivaciones V7-V9 se pueda apreciar la elevación de ST, y en los casos con elevación de ST aislada en la derivación aVR. En los casos con bloqueo de rama de origen incierto u otras de las situaciones anteriormente planteadas puede ser de ayuda la determinación de troponina mediante métodos “point-of-care”.

Deberá tenerse en cuenta que la elevación del ST en la derivación aVR y la depresión del ST infero-lateral sugiere una isquemia debida a lesión multivaso o del tronco de la coronaria izquierda, particularmente si los pacientes presentan compromiso hemodinámico. La utilización de la ecocardiografía, valorando de forma rápida trastornos segmentarios de la contracción de la pared ventricular pueden ayudar en la toma de decisiones de esos pacientes. La ausencia de trastorno de motilidad de la pared ventricular excluye infarto de miocardio importante.

No debe olvidarse que en aquellos casos que presentan cardiomiopatía inducida por estrés (Tako-Tsubo) no existe un test específico con el que descartar infarto de miocardio, por lo que la realización de angiografía coronaria no se debe retrasar.

3.4. Parada cardiaca
Por primera vez, se hace mención en unas recomendaciones, a las medidas a tomar en casos de parada cardiaca recuperada. Muchas de las muertes secundarias al IAMCEST que se producen durante las primeras horas son debidas a fibrilación ventricular. Por tanto, es muy importante que allá donde se preste la primera atención médica se tenga acceso a la desfibrilación y el personal esté entrenado en maniobras de soporte vital, así como en la realización e interpretación de ECG.

Los pacientes resucitados de una parada cardiaca en los que el ECG muestre elevación del segmento ST la estrategia prioritaria es la realización de ICP (recomendación IB).

Por otro lado dada la alta prevalencia de oclusión coronaria y las dificultades de la interpretación del ECG tras una parada cardiaca el cateterismo cardiaco y la coronariografía inmediata se deben considerar en todos los supervivientes de una parada cardiaca con un alta sospecha de infarto, tal como haber padecido dolor torácico previo, tener historia de enfermedad coronaria y trazado de ECG anormal o de valoración incierta (recomendación IIaB).

Se recomienda la implementación de protocolos regionales para optimizar el manejo de la parada cardiaca extrahospitalaria a fin de proporcionar a las víctimas resucitación cardiopulmonar, desfibrilación temprana si es precisa y soporte vital avanzado efectivo. La disponibilidad de DEAs es un factor importante para poder aumentar la supervivencia, puesto que la prevención y la mejora del tratamiento inmediato de la parada cardiaca extrahospitalaria son una llave para la reducción de la mortalidad de este proceso.

3.5. Logística prehospitalaria
Es necesario prevenir los retrasos en el tratamiento del IAMCEST por dos razones fundamentales: la primera es porque la fase temprana del infarto de miocardio es el tiempo más crítico durante el cual el paciente generalmente tiene dolor torácico importante y la segunda por el riesgo de parada cardiaca. Un desfibrilador debe estar disponible tan pronto como sea posible. Así mismo, proporcionar terapia de reperfusión temprana es de beneficio fundamental en estos casos.

Deben monitorizarse los tiempos de retraso en todos los centros hospitalarios que atiendan este tipo de pacientes a fin de su mejora y mantenimiento.

Dentro de los retrasos prestaremos fundamentalmente importancia al retraso entre el primer contacto médico y la terapia de reperfusión, puesto que se trata de un auténtico “retraso dependiente del sistema”. Es un claro indicador de calidad y predictor pronóstico.

Si la terapia de reperfusión es ICP primaria el objetivo debe ser un retraso (primer contacto médico a paso de la guía en la arteria culpable del infarto) menor a 90 minutos (en casos de alto riesgo con infarto anteriores extensos y presentación temprana dentro de las dos primeras horas, menor de 60 minutos).

Si la terapia de reperfusión es fibrinólisis, el objetivo es reducir el retraso (primer contacto médico a inyección de fibrinolítico) a menos de 30 minutos.

En los hospitales con disponibilidad para realizar intervencionismo coronario el objetivo debe ser un retraso menor o igual de 60 minutos entre la llegada al hospital y la realización de la ICP.

Deben evitarse todos los retrasos en el transporte debidos a la causa que sea, por lo que es sumamente importante tener establecidos protocolos escritos de manejo del IAMCEST, elaborados conjuntamente por los servicios de emergencias médicas, los hospitales sin posibilidad de ICP y los hospitales con capacidad para la realización de la misma. El tratamiento óptimo de estos pacientes se basará en la implementación de redes asistenciales entre hospitales de varios niveles tecnológicos, conectados de forma eficiente mediante sistemas de transporte.

 

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