Predicción de hipocalcemia | 04 NOV 13

Tiroidectomía total e hipocalcemia

El objetivo de este estudio fue establecer prospectivamente la confiabilidad de la disminución de la hormona paratiroidea intacta para el diagnóstico temprano de la hipocalcemia después de una tiroidectomía total, e identificar a los pacientes que no están en riesgo de hipocalcemia.
Autor/a: Dres. Lecerf P, Orry D, Perrodeau E, Lhommet C, Charretier C, Mor C, Valat C, Bourlier P, de Calan L Surgery 2012; 152(5): 863-868
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

La hipocalcemia es la complicación más frecuente después de la tiroidectomía total y varía entre el 1,6% y el 59%, de acuerdo con una serie de estudios [1-4]. El diagnóstico se determina sobre la base de la biología (calcio corregido < 2 mmol/L), asociado con los síntomas clínicos, en el 14-29% [5,6]. Los niveles de calcio pueden disminuir hasta cinco días después de la tiroidectomía total [7]. Postoperatoriamente, las mediciones de calcemia al segundo día carecen de sensibilidad y llevan el riesgo de resultados negativos falsos.

En ausencia de factores de riesgo claramente identificados para la hipocalcemia, algunos autores [8] han propuesto un suplemento sistemático, profiláctico, de calcio y vitamina D. Amir y col. [9], propusieron administrar sistemáticamente suplementos a los pacientes con resultados corregidos de calcio preoperatorio menores a 2,27 mmol/L, porque el 63% desarrolló hipocalcemia postoperatoriamente, comparado con el 24% con niveles mayores de 2,27 mmol/L.

Para obtener un diagnóstico temprano de hipocalcemia, debe evaluarse un descenso en los niveles de calcio, pero no se ha establecido una correlación entre ese descenso y la presencia de hipocalcemia postoperatoria [5]. Otros autores destacan la relevancia de los niveles séricos de la hormona paratiroidea intacta (HPTi). No obstante, el uso del valor absoluto de la HPTi postoperatoria ha sido controversial, debido a la falta de sensibilidad o especificidad encontradas, dependiendo del umbral considerado [10,11].

El análisis de la disminución relativa entre los niveles pre y postoperatorios de la HPTi, debería haber aumentado la precisión diagnóstica. Sin embargo, no existe consenso para la disminución de los umbrales, el tipo de mediciones y el momento de la medición de la HPTi [12].

El objetivo de este estudio fue establecer prospectivamente la confiabilidad en la disminución de la HPTi para el diagnóstico temprano de la hipocalcemia después de una tiroidectomía total e identificar a los pacientes que no están en riesgo de hipocalcemia y que pueden ser dados de alta en el primer día postoperatorio (DPO) recibiendo suplementación.

Material y métodos

Ciento cuarenta y nueve pacientes consecutivos fueron sometidos a tiroidectomía total entre febrero de 2009 y febrero de 2010. Los criterios de exclusión fueron tener una loboistmectomía total, descubrimiento preoperatorio o a través de la histología de un adenoma paratiroideo, o pérdida de los datos de laboratorio (por ej., calcemia, albuminemia, HPTi).

De los 149 pacientes que fueron sometidos a una tiroidectomía total durante el período en estudio, se perdieron las mediciones en 10 pacientes y se descubrió un adenoma paratiroideo en dos pacientes, confirmado histológicamente. En consecuencia, 137 pacientes fueron incluidos prospectivamente en el estudio.

Muestras de sangre
La calcemia y la albuminemia fueron medidas preoperatoriamente el día anterior a la operación o antes de la incisión y luego, en el 2º DPO. La HPTi fue medida el día antes de la operación o antes de la incisión y luego, cuatro horas después de la tiroidectomía total.

Para los niveles de la HPTi, las primeras muestras de sangre (HPTiHO) fueron guardadas a 4ºC y enviadas luego, junto con la segunda muestra (HPTiH4), al laboratorio de medicina nuclear, de manera que los niveles pre y postoperatorio pudieran ser leídos simultáneamente. Los niveles de paratohormona fueron medidos usando una técnica de inmunoanálisis por quimioluminiscencia directa, tipo sándwich (técnica DiaSorin, LIAISON N-tac iPTH test).

Los niveles corregidos de calcio definidos por Cac (mmol/L) = (40 – albuminemia [g/L] + Ca (mmol/L). La declinación absoluta de la HPTi fue definida por HPTia = HPTiHO [pg/mL]  – HPTiH4 (pg/mL) x 100. La declinación relativa de la HPTi fue definida por HPTi = ([HPTiHO {pg/mL}  – HPTiH4 {pg/mL}] /  HPTiHO) x 100.

Tratamiento postoperatorio
El monitoreo clínico permitió la detección de los síntomas clínicos de la hipocalcemia (parestesias peribucales y digitales, ansiedad, tetania, distrés, confusión, calambres musculares, contracciones de la mandíbula, signo de Chvostek, signo de Trousseau). Si aparecía uno de esos síntomas, la calcemia y la albuminemia eran medidas.

Todos los pacientes que desarrollaron hipocalcemia recibieron un suplemento de calcio y vitamina D, aún si estaban asintomáticos: Ostram; 0,6 g, tres veces al día (fosfato tricálcico; LIPHA SANTE, Lyon, Francia) Unalfa 1 µg, a vez al día (alfacalcidol; Laboratoires Leo, St-Quentin-en-Yvelines, Francia). Si mostraban síntomas de hipocalcemia, se administró una inyección de gluconato de calcio al 10% (laboratorio AGUETTANT; Lyon, Francia) y readministrada luego si los síntomas persistían. Los pacientes fueron dados de alta al 2º DPO si la calcemia era normal o en el caso de hallazgos de hipocalcemia de laboratorio sin signos clínicos.

Recolección de datos
Los siguientes datos fueron recolectados para cada paciente: edad, sexo, duración del tratamiento, número de glándulas paratiroideas marcadas y observadas, posible reimplante paratiroideo, realización de una disección recurrente mediastinal o una disección de la cadena linfática cervical profunda, signos clínicos de hipocalcemia, resultados de la recolección de sangre y resultados anatomopatológicos (patologías benignas y malignas, peso de la pieza quirúrgica de la tiroidectomía y número de glándulas paratiroides halladas en el espécimen).

Análisis estadístico
Las características de los pacientes incluidos fueron descritas con números y porcentajes para los datos cualitativos y media (desvío estándar [DE]) o mediana (Q1-Q3) para los datos cuantitativos. Esas características fueron comparadas con las pruebas de chi-cuadrado o exacta de Fisher para datos cualitativos y con las pruebas t de Student o rank sum de Wilcoxon para datos cuantitativos. Un valor de P < 0,05 fue considerado significativo.

Los valores umbral para los datos de la HPTiH4 y de la declinación de la HPTi fueron determinados mediante análisis de las curvas ROC (receiver operating curves)- Las áreas por debajo de las curvas ROC fueron comparadas de acuerdo con el método DeLong (Biometrics, Sept 88). La sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos fueron luego estimados selectivamente por intervalo de confianza de esos umbrales.

El análisis de curva ROC se usó también para evaluar la discriminación entre hipocalcemia sintomática y asintomática. El análisis estadístico fue realizado con el programa R (R development core team 2009, R Foundation for statistical computing, Viena, Austria).

Resultados

Las características de los 137 pacientes se detallan en la Tabla 1. Treinta y nueve pacientes desarrollaron hipocalcemia (28,5%): 19 (13,9%) fueron asintomáticos y 20 (14,6%) fueron sintomáticos. No hubo diferencia significativa entre pacientes hipocalcémicos y normocalcémicos en relación con la edad, sexo, tipo de patología (benigna o maligna) y disección del cuello.

• TABLA 1: Características de los pacientes y hallazgos operatorios y anatomopatológicos

Hipocalcemia postoperatoria
Los pacientes que desarrollaron hipocalcemia postoperatoria tuvieron una HPTi postoperatoria significativamente más baja (HPTiH4) y una declinación relativa de la HPTi significativamente mayor (P < 0,001; Tabla 2). La Figura 1 muestra las curvas ROC que se corresponden con el nivel de HPTiH4, y las declinaciones absoluta y relativa de la HPTi.

La declinación relativa de la HPTi fue más discriminante que la declinación absoluta de la HPTi (P < 0,001) y que el nivel aislado de HPTiH4, para la predicción temprana de la hipocalcemia. La comparación de las áreas por debajo de las curvas no mostró diferencia significativa entre la disminución relativa y el nivel aislado de HPTiH4 (P = 0,06).

Los umbrales permitiendo la predicción de hipocalcemia obtenidos con las curvas ROC fueron 19,4 ng/L para la HPTiH4 y 68,5% para la declinación relativa de la HPTi. La sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos del nivel de HPTiH4, con un umbral de 19,4 ng/L, fueron, respectivamente, 84,6% (95% intervalo de confianza [IC] 69,5-94,1), 92,9% (95% IC, 85,8-97,1), 82,5% (95% IC, 67,2-92,7) y 93,8% (95% IC, 87,0-97,7), con una exactitud global del 90,5% (95% IC, 84,3%-94,3%; Tabla 3).

• TABLA 2: Comparación de los resultados medios de HPTi y declinación media de la HPTi entre pacientes hipocalcémicos y normocalcémicos.



 

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