Experiencia actual en la hemorragia post pancreatectomía

Introducción

La hemorragia post pancreatectomía (HPP) es una complicación potencialmente letal de la resección pancreática [1,2]. Aunque menos común que la fístula pancreática postoperatoria o el retardo del vaciamiento gástrico, sigue siendo importante, con tasas reportadas entre el 6% y el 10% en la mayoría de las series [3-6]. Además, las tasas de mortalidad entre el 30% y el 50% subrayan la importancia de esta complicación, que es responsable de la mayoría de las muertes después de las resecciones pancreáticas en algunas series [7,8].

En el año 2007, el International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) propuso un sistema de clasificación que incluyó un sistema de gradación basado en el tiempo de comienzo, con 24 horas después  de la finalización de la operación principal, como el límite entre hemorragia temprana y tardía; severidad, que consideró la magnitud de la caída de la hemoglobina y la necesidad de transfusión de sangre, así como los cambios hemodinámicos asociados; y localización del sangrado, intraluminal versus extraluminal [9]. Desde entonces se ha publicado un número de reportes integrando esa definición unificada [10-13].

Este estudio reporta la incidencia, manejo y resultados de la HPP en un centro pancreático con alto volumen de pacientes, en los últimos 5 años. La limitación a ese período de tiempo permite una evaluación precisa de las estrategias de manejo más actuales y sus resultados, dado que esos pacientes fueron tratados por el mismo grupo de profesionales. La definición del ISGPS fue aplicada a esa cohorte para evaluar su capacidad discriminatoria y significación pronostica.

Métodos

Se obtuvo la aprobación del comité de revisión institucional para examinar la base de datos, mantenida prospectivamente, de cirugía pancreática, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en búsqueda de pacientes que hubieran sido sometidos a resección pancreática formal entre junio de 2006 y julio de 2011. Los datos de morbilidad se obtuvieron del programa Memorial Sloan Kettering Secondary Surgical Events, que es una plataforma para el registro en tiempo real de las complicaciones postoperatorias, auditada por cirujanos de planta y un equipo rotatorio de la casa, durante reuniones bisemanales de grupo [14]. Los datos fueron compilados en una base de datos segura de Microsoft Access. Las estadísticas descriptivas y comparativas fueron realizadas usando el programa SAS 9,2 (SAS Institute).

Pacientes
Los pacientes con sangrado gastrointestinal o hemorragia de cualquier grado de severidad en la base de datos del programa de Eventos Quirúrgicos Secundarios, fueron seleccionados para el análisis. Todos los datos clínicos y de laboratorio estuvieron disponibles en el sistema electrónico de registros médicos y el sistema de gradación del ISGPS fue aplicado retrospectivamente a esa cohorte. De acuerdo con las guías del ISGPS, la hemorragia severa fue definida como una pérdida de sangre de gran volumen (caída de la hemoglobina ≥ 3 g/dL), alteración hemodinámica clínicamente significativa (por ej., taquicardia, hipotensión, colapso cardiovascular), necesidad de transfusión de sangre o necesidad de tratamiento terapéutico invasivo. Los episodios de sangrado sin esas consecuencias fueron considerados leves. La hemorragia fue considerada intraluminal (intraentérica) cuando fue evidente, ya sea por hematemesis, salida de sangre por la sonda nasogástrica o por sangrado gastrointestinal bajo. La hemorragia extraluminal (extraentérica) se manifestó usualmente por salida de sangre por los drenajes intraperitoneales colocados quirúrgicamente o por una caída en el recuento sanguíneo y colapso cardiovascular, si no había drenajes colocados o habían sido removidos.

Recursos y dispositivos de radiología intervencionista
La institución de los autores tiene disponibilidad continua de radiología intervencionista propia, las 24 horas del día, los 365 días del año. En promedio, el tiempo desde la derivación hasta que el paciente está sobre la mesa (esto es, tiempo desde el sangrado hasta la aguja) es de aproximadamente 2 horas, Los dispositivos usados para el manejo endovascular de la HPP varían, dependiendo del origen de la hemorragia y de las características de los vasos sangrantes. Los coils de acero inoxidable son usado comúnmente para embolizar los vasos terminales, sin embargo, los stents recubiertos (por ej., VIABAHN de Gore) también son usados en el vaso sangrante, si la longitud del tronco no es ideal para la embolización y la permeabilidad distal de una rama de la vecindad es crítica (por ej., colocación de stent en el origen de la arteria gastroduodenal [AGD] preservando la permeabilidad en la arteria hepática propia).

Manejo de los datos y consideraciones estadísticas
El sexo, tipo de resección, consistencia pancreática, tamaño del conducto pancreático y del biliar, tipo de anastomosis entre el conducto pancreático y el biliar, control del remanente distal, uso de drenajes intraperitoneales, enfermedad maligna vs benigna y fístula pancreática concurrente (filtración o absceso intraabdominal), todos recolectados prospectivamente, fueron evaluados como predictores del desarrollo de HPP. En el modelo univariado, la p < 0,05 fue considerada significativa; aquellos factores con p ≤ 0,2 fueron incluidos en un modelo multivariado, comparando a los pacientes con y sin HPP para identificar los predictores de esa complicación. Las pruebas de chi-cuadrado, exacta de Fisher y de t , fueron usadas para la comparación de las variables categóricas y continuas, respectivamente. Los datos continuos son reportados como medianas y rangos intercuartilares (RIC), a menos que se especifique lo contrario.

Resultados

Se identificaron 1.122 pacientes que fueron sometidos a resección pancreática formal durante el período de 5 años de estudio. En una mediana del seguimiento alejado de 17 meses (rango, 7 a 32 meses), la HPP se desarrolló en 36 pacientes (3,2%). Se establecieron causas no relacionadas directamente con la resección pancreática en 3 pacientes y los mismos fueron excluidos del análisis; 2 pacientes tuvieron hemorragia como complicación de la colocación, guiada con radiología intervencionista, de catéteres para el drenaje de abscesos postoperatorios (laceraciones de arteria esplénica y de arteria torácica interna) y 1 paciente tuvo sangrado en la línea de engrampado de una anastomosis ileocólica que fue realizada sincrónicamente con una duodenopancreatectomía.

La incidencia de HPP fue del 3% (33 de 1.122). Los pacientes en los que se desarrolló la HPP fueron más jóvenes (59 años [rango 50 a 67] vs 66 años [rango 57 a 74]; p = 0,02) y el 54% fueron hombres (18 de 33). La mayoría había sido sometida a duodenopancreatectomía (25 de 33 [76%]), seguido por pancreatectomía distal (6 de 33 [18%]) y resecciones centrales (2 de 33 [6%]). Cuando se consideró la cohorte global, la incidencia de HPP no fue significativamente diferente entre esos procedimientos: 3% para la duodenopancreatectomía (25 de 739), 2% para la pancreatectomía distal (6 de 350) y 6% para las resecciones centrales (2 de 31) (p = 0,26).

Momento de aparición, ubicación y severidad
La hemorragia temprana (<24 hs después de la finalización de la operación principal) fue vista en el 21% (7 de 33 pacientes), todos los cuales se presentaron con sangrado extraluminal y manifestaciones clínicas severas de hipovolemia, Todos esos pacientes fueron sometidos a una reoperación urgente sin intentos diagnósticos o terapéuticos adicionales. Se encontró una hemostasia insuficiente y se la corrigió usando ligaduras y/o coagulación tisular en todos los casos.

Los restantes pacientes (26 de 33 [79%]) presentaron hemorragia tardía (>24 hs después de la finalización de la operación principal) a una mediana de 12 días postoperatorios (RIC 4 a 23 días). El 54% (14 de 26) de ese grupo tubo un sangrado severo, en contraste con el 100% del grupo de pacientes con hemorragia temprana (p < 0,01). La hemorragia tardía fue intraluminal en el 69% (18 de 26) de los pacientes y el 67% de los mismos (12 de 18) fue sometido a una endoscopía del tracto gastrointestinal superior en la presentación. La endoscopía permitió la identificación y el manejo de la fuente del sangrado en 3 de 12 pacientes (coagulación con plasma de argón o clips endoscópicos); se requirió evaluación y manejo angiográfico adicional en 3 de 12 (colocación de coils en un pseudoaneurisma de la arteria hepática, en una arteria hepática y en una AGD; ninguna de ellas tenia sangrado activo al momento de la arteriografía); los restantes 6 de 12 pacientes sin hallazgos durante la endoscopía se estabilizaron clínicamente y no necesitaron intervención adicional. De los pacientes con sangrado intraluminal que no fueron sometidos a una endoscopía alta (6 de 18), 4 se recuperaron clínicamente y no necesitaron intervención diagnóstica o terapéutica, 1 tuvo una angiografía con embolización de la AGD por un pseudoaneurisma y 1 se presentó con hemorragia en una institución diferente y falleció antes de que se instituyera el tratamiento; esa fue la única muerte en toda la cohorte.

El sangrado extraluminal ocurrió en el 31% (8 de 26) de los pacientes con hemorragia tardía y fue manejado de la siguiente manera: 3 fueron sometidos a re-exploración con control quirúrgico del sangrado en el 2º ó 3º día postoperatorio; la angiografía con embolización arterial se usó en 4 pacientes (2 AGD, 1 arteria esplénica y 1 rama polar superior de la arteria renal izquierda); y 1 tuvo un diagnóstico angiográfico sin evidencia de sangrado o pseudoaneurisma. Una comparación entre los pacientes con hemorragia temprana y tardía, su presentación y manejo, se resumen en la Tabla 1.

• TABLA 1: Datos demográficos, presentación clínica y resultados de 33 pacientes con hemorragia post pancreatectomía

El origen del sangrado para los 10 pacientes que fueron reoperados fue evaluado en un intento por identificar un patrón que pudiera guiar una inspección más estrecha y prevenir potencialmente esos eventos. Todos ellos tuvieron fuentes de sangrado que podían ser atribuidas a una hemostasia quirúrgica incompleta, esto es, sangrado del mesenterio del intestino delgado (n = 3), del muñón pancreático (n = 3), del lecho pancreático (n = 2), de la arteria epigástrica superior (n = 1) y de la curvatura menor arterial (n = 1).

De los predictores evaluados en el análisis univariado, la consistencia de la glándula (p = 0,09), tamaño del conducto pancreático (p = 0,07) tamaño del conducto biliar (p = 0,03) y fístula pancreática (p = 0,01) fueron incluidos en el análisis multivariado para evaluar los predictores del desarrollo de la HPP. Ninguno de esos factores estuvo significativamente asociado con el desarrollo de la HPP. Los pacientes con HPP tuvieron una mediana de estadía hospitalaria más alta (10 días [rango 8 a 17] vs 7 días [rango 6 a 8]; p < 0,01) que los pacientes sin esa complicación; no obstante, la mortalidad fue similar (1 de 33 [3%] vs 17 de 1.089 [2%]; p = 0,95).

La única muerte relacionada con la HPP ocurrió en un paciente dado de alta del hospital. Se presentó en otra institución in extremis con hematemesis masiva en el día 12º postoperatorio y, a pesar de un manejo óptimo, sucumbió a esa complicación poco después de su ingreso. En total, el 39% de los pacientes en esa cohorte (13 de 33) experimentaron su episodio de sangrado después del egreso inicial del hospital, con una mediana de 12 días (rango 7 a 20).

Clasificación del ISGPS
La clasificación del ISGPS para la HPP fue aplicada retrospectivamente y los grupos fueron comparados en términos de demografía, manejo y resultados. No hubo episodios de hemorragia de grado A, porque todos los pacientes con sangrado temprano tuvieron hemorragia severa y fueron re-explorados y, en consecuencia, fueron clasificados como grado B. No obstante, el manejo y los resultados de los pacientes con hemorragias de grado B y C fueron comparados y no se notaron diferencias entre esos grupos (Tabla 2).