Control del sangrado | 31 DIC 12

Hemorragia por warfarina

En este gran estudio de cohorte de pacientes mayores con fibrilación auricular se halló que las tasas de hemorragia por tratamiento con warfarina son más elevadas durante los primeros 30 días de haber comenzado el tratamiento.
Autor/a: Dres. Tara Gomes, Muhammad M. Mamdani, Anne M. Holbrook, J. Michael Paterson, Chelsea Hellings, David N. Juurlink. CMAJ 2012. DOI:10.1503 /cmaj.121218.
INDICE:  1. Artículos | 2. Referencias
Artículos

  

 

La fibrilación auricular (FA) es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular y embolismo sistémico mayor. Existe mucha evidencia que avala el uso del anticoagulante warfarina para reducir ese riesgo. Sin embargo, la warfarina tiene un rango terapéutico estrecho y requiere el monitoreo regular del RIN (International Normalized Ratio) para optimizar su efectividad y minimizar el riesgo de hemorragia.

Aunque las tasas de hemorragia grave reportadas en estudios de tratamiento con warfarina oscilan entre el 1% y el 3% por persona, por año, los estudios de observación indican que las tasas pueden ser considerablemente más elevadas cuando la warfarina se indica fuera el contexto clínico, llegando en algunos estudios al 7% por persona, por año.

La diferencia en los perfiles de seguridad de los estudios clínicos y los datos de observación pueden reflejar las diferencias en la selección de los pacientes, la precisión de las definiciones de hemorragia y el tipo de monitoreo realizado. Por otra parte, aunque algunos estudios de observación muestran que las tasas de hemorragia son superiores a las generalmente observadas, esos estudios incluyen a pocos pacientes tratados en centros especializados.

En consecuencia, la generalización de sus resultados puede tener limitaciones. Falta más información sobre las tasas de hemorragia por warfarina comparadas con los nuevos agentes anticoagulantes orales desarrollados como el dabigatran, el rivaroxaban y el apixaban, los que tienen diferentes perfiles de eficacia.

En la actualidad no hay estudios que hayan calculado las tasas de hemorragia de pacientes de la población tratados con warfarina, tasas que en el futuro deberán ser comparadas con las de los pacientes tratados con los nuevos agentes anticoagulantes, una vez que éstos sean utilizados a gran escala en la práctica clínica.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte basado en la población de Ontario ≥66 años con FA que comenzó a recibir warfarina entre el 1 de abril de 1997 y el 31 de marzo de 2008. La definición de hemorragia mayor fue cualquier visita al hospital por hemorragia. Se determinaron las tasas brutas de hemorragia durante el tratamiento con warfarina, la tasa total y la tasa estratificada por el puntaje CHADS2  (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, ≥75 años, diabetes mellitus y accidente cerebrovascular previo).

Resultados

Se incluyeron 125.195 pacientes con FA que iniciaron el tratamiento con warfarina durante el período de estudio. La tasa de hemorragia total fue 3,8% por persona, por año. El riesgo de hemorragia mayor más elevado se observó durante los primeros 30 días de tratamiento. Durante ese período, las tasas de hemorragia fueron 11,8% por persona, por año, en todos los pacientes y de 16,7% por persona por año entre los pacientes con puntajes CHADS2 ≥4. Durante los 5 años del seguimiento, 10.840 pacientes (8,7%) visitaron el hospital por hemorragia, de los cuales 1.963 (18,1%) fallecieron en el hospital o dentro de los 7 días de haber obtenido el alta hospitalaria.

Comentarios

En este estudio de población que abarca 13 años, los autores comprobaron que la tasa de hemorragia entre los pacientes de más edad con FA tratados con warfarina es casi la mitad de la reportada en otros estudios de observación (3,8% vs. 6,8%–7.2% por persona, por año). Este resultado no es inesperado, dicen los autores, ya que estudios previos han considerado períodos terapéuticos con warfarina más cortos (cuando el riesgo de hemorragia es mayor) y los pacientes fueron atendidos en clínicas especializadas, donde el monitoreo es más estrecho y puede llevar a una identificación más completa de los eventos hemorrágicos mayores.

Por el contrario, la tasa de hemorragia en el presente estudio es considerablemente superior a la hallada en estudios controlados y aleatorizados, en los cuales osciló entre el 1% y el 3% por persona, por año. Esta diferencia, según los autores, se debe posiblemente a los estrictos criterios de inclusión y al estrecho monitoreo de los pacientes en los trabajos clínicos como así a la mayor edad promedio de los participantes del presente estudio. Este último factor fue puesto de relieve por la sensibilidad del análisis estratificado por edad aplicado, y que arrojó una tasa de hemorragia para el grupo más joven (≤75 años, con tratamiento reciente con warfarina) que tuvo mayor coincidencia con los resultados de los estudios aleatorizados.

 

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