Por Mario Bunge | 03 DIC 12

El patrón oro ¿es insuperable?

Una reflexión acerca de la medicina basada en evidencias o pruebas.
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Autor: Mario Bunge PhD, FRSC. Dr. Daniel Flichtentrei 

Es sabido que un ensayo controlado aleatorizado (ECA) es un experimento cuyos sujetos experimentales son distribuidos al azar entre los grupos experimental y de control. Esto se hace para evitar sesgos, de modo que se formen dos grupos equivalentes en todos los respectos. Se supone que, procediendo así, se les da la misma chance a todas las variables, tanto conocidas como desconocidas, y que el efecto buscado resaltará inequívocamente.

Indudablemente, el ECA es aún más exigente y riguroso que el experimento no aleatorizado que describiera Claude Bernard en 1865. Aunque Charles S. Peirce lo había sido propuesto para la psicología en la misma época, fue adoptado y popularizado recién en la década del 1920 por Ronald Fisher, aunque solamente en investigación agrícola.

El ECA llegó a la medicina recién en 1946, cuando el equipo dirigido por Geofffrey Marshall lo usó para poner a prueba la eficacia de la estreptomicina para tratar la tuberculosis pulmonar. Este ensayo exitoso, diseñado por el eminente estadístico Austin Bradford Hill, catapultó al ECA a la medicina. El grupo de control consistió en enfermos que siguieron el tratamiento estándar: reposo en cama. Y  el ensayo fue doble ciego.

Desde ese ensayo memorable, la primera victoria contra el flagelo de la tuberculosis, casi todos los investigadores biomédicos concuerdan en que el ECA es el “patrón oro” de la investigación biomédica: que suministra la mejor prueba de la verdad de las hipótesis y la eficacia de las terapias. Pero ¿es efectivamente así? Veamos.

La tesis de que el ECA es el patrón oro de la investigación biomédica no se ha impuesto sin resistencia. Las críticas más comunes son que no ayuda a descubrir hechos nuevos; que retarda la innovación; y que refuerza al empirismo. Opino que la primera objeción está fuera de lugar, porque la finalidad del ECA no es generar hipótesis sino ponerlas a prueba. Y la segunda objeción se parece a la queja de que los tribunales son demasiado lentos: que un tribunal improvisado, al estilo Lynch, obra mucho más ligero y a mucho menor costo.

En cambio, la tercera objeción, la referente al empirismo, tiene algún mérito. Veamos. Es sabido que el empirismo es la doctrina filosófica según la cual la experiencia es el alfa y el omega del conocimiento, y que la teoría es innecesaria o un mero resumen de datos. Aunque en las ciencias avanzadas, a partir de Newton, no quedan rastros de empirismo, aun se lo halla en medicina, donde el dato empírico suele preferirse a la teoría.

En particular, la llamada Medicina Basada en Pruebas (MBP) se centra en pruebas empíricas, en particular las obtenidas con ayuda del ECA. Más aun, esta escuela menosprecia la consideración de los posibles mecanismos de acción, que son los únicos que nos permiten entender las enfermedades y las terapias.

La MBP ha sido objeto de varias críticas, algunas justificadas y otras correctas. Es verdad que no hay mucha novedad en la MBP, ya que toda medicina auténtica, a diferencia de la curandería, ha usado elementos de prueba, particularmente desde el nacimiento de la medicina científica alrededor del 1800.

Pero no es verdad que la MBP haya ido demasiado lejos. Opino que, por el contrario, la MBP se ha quedado corta, por haber menospreciado las hipótesis mecanísmicas. A fin y al cabo, todo dato pertinente es favorable o desfavorable a alguna hipótesis. Cuando no lo es, es un mero dato, como la fecha de hoy.  

La MBP no llega lejos porque se contenta con datos y generalizaciones empíricas, mientras que la buena ciencia también involucra hipótesis más o menos profundas. Estas son conjeturas que no sólo se ajustan a los datos empíricos pertinentes, sino que también dicen algo sobre los mecanismos de acción. ¿Por qué? Por dos razones.

Primera: queremos entender cómo obran las cosas y, en  particular, por qué algunas drogas son eficaces y otras no. Por ejemplo, un catalizador no obra por su mera presencia, sino participando transitoriamente en una reacción química. Y un fármaco obra activando o bloqueando un receptor especializado, que es una enzima montada sobre una célula de tipo especial.

Otro motivo para preferir las hipótesis mecanísmicas a las puramente descriptivas es que debemos alcanzar la seguridad o, mejor, minimizar el daño. En efecto, el conocimiento de los mecanismos permite corregir las terapias cuando se advierten efectos adversos. Baste recordar que en años recientes algunos antiarrítmicos, analgésicos y anti-inflamatorios, que habían aprobado ECAs, tuvieron que ser retirados del mercado al comprobarse que tenían graves efectos adversos.

En otras palabras, no basta alcanzar el “patrón oro”: debiera aspirarse a satisfacer lo que propongo llamar el “patrón platino”. Este puede definirse como la satisfacción de dos requisitos: pasar un ECA y tener un mecanismo de acción biológicamente plausible, o sea, compatible con las ciencias biomédicas básicas. De hecho, la investigación biomédica avanzada ha cumplido ambos requisitos durante el último medio siglo. 

En conclusión, podemos distinguir cuatro patrones de rigor a lo largo de la  historia de la medicina:

patrón arcilla: un puñado de casos positivos (reales o imaginarios)
patrón plata: ensayo controlado no aleatorizado
patrón oro: ensayo controlado aleatorizado, doble ciego y con placebo (ECA)
patrón platino: ECA & mecanismo de acción biológicamente plausible.

Aunque el platino es superior al oro, no olvidemos que es oxidable: ajustarse al patrón platino puede culminar un proyecto de investigación que, si no es trivial, planteará nuevos problemas a explorar.  

* Tomado del libro del autor, Filosofía de la medicina, que será publicado próximamente por GEDISA en Buenos Aires y Barcelona.

* Agradezco a los doctores Daniel Fichtentrei y Carlos Tajer las críticas que me han formulado, pero no se les responsabilice por los errores que hayan quedado.

Mario Bunge PhD, FRSC
Department of Philosophy
McGill University

Dr. Daniel Flichtentrei
Médico cardiólogo

 

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