¿Existe otra manera de administrar cuidados críticos? | 28 NOV 12

UCI sin paredes: una realidad posible

Son necesarios sistemas de trabajo que permitan la detección precoz de enfermos graves en cualquier localización del hospital, pudiendo así actuar en las fases iniciales de la enfermedad, antes de que el deterioro esté establecido.
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Refrencias

En los Servicios de Medicina Intensiva (SMI) atendemos pacientes en situación crítica, esto es, con disfunciones orgánicas o patologías que ponen potencialmente en riesgo su vida. Precisan de monitorización continua, y con frecuencia, tratamiento de soporte funcional de órganos. A pesar de la creencia, hasta hace poco tiempo, de una elevada mortalidad inherente a nuestra especialidad, el porcentaje de pacientes que sobrevive al alta de UCI es en términos globales del 90% [1].

En esta situación, los profesionales debemos seguir trabajando por mejorar nuestros resultados: ser más EFICACES: disminuir la mortalidad y la morbilidad; ser más EFICIENTES: disminuir la estancia en UCI y la hospitalaria, disminuir el gasto en farmacia y fungible; y mejorar la CALIDAD PERCIBIDA por el paciente, por su entorno familiar, y por el equipo sanitario.

Durante años hemos trabajado -y mucho- en mejorar la asistencia del paciente ingresado en la UCI. Aseguramos una buena práctica clínica ajustada a los estándares, y hacemos un esfuerzo por disponer de los mejores dispositivos -en medicación y aparataje- que el desarrollo científico e industrial nos proporcionan.

1. El problema del tiempo

Existe también otra posibilidad de intervención, que los intensivistas siempre hemos integrado como forma propia de actuar, y a la que hemos ido poniendo nombre en distintas patologías: “EL TIEMPO ES VIDA”: léase miocardio, cerebro… A modo de ejemplo, la mortalidad de la sepsis aumenta con el nivel de gravedad: 6,7% en la sepsis, 20,7% en la sepsis grave, y 45,7% en el shock séptico [2]. El retraso en el ingreso en UCI, bien por evaluación inadecuada, bien por falta de camas, da lugar a un aumento de los costes y de la mortalidad [3, 4]. La falta de camas, además, puede afectar a los pacientes ya ingresados en la UCI, cuando en situaciones de presión asistencial se lleva a cabo el alta no programada de un paciente de la Unidad para permitir un ingreso [5].

Tan arraigado está el concepto de precocidad en los últimos años, que las recomendaciones del European Resuscitation Council para el manejo de la parada cardiorrespiratoria incluyen como primer eslabón de la “cadena de supervivencia”, la instauración de medidas encaminadas a la prevención de la parada cardiaca, mediante la detección de alteraciones fisiopatológicas que ocurren previamente. Y esta es una medida necesaria, ya que, a pesar de una organización estructurada y de calidad en la atención a la PCR, los resultados son desalentadores, con una supervivencia al alta hospitalaria alrededor del 17% según la American Heart Association (AHA), 37% en caso de ritmo inicial desfibrilable, y solo 11% en caso de asistolia o actividad eléctrica sin pulso [6].

2. Solución: detección precoz

Son necesarios, entonces, sistemas de trabajo que permitan la detección precoz de enfermos graves y potencialmente graves, en cualquier localización del hospital, pudiendo así actuar en las fases iniciales de la enfermedad, antes de que el deterioro esté establecido. Esta actuación puede ser el ingreso directo en UCI, o bien una intervención diagnóstica y/o terapéutica en el lugar en que se encuentra ubicado el paciente (Urgencias, planta…) con un seguimiento estrecho por parte del intensivista y de su médico.

Esto parece posible: está demostrado que en las horas previas a producirse un evento grave en un paciente (empeoramiento o incluso PCR) se habían desarrollado ya alteraciones fisiológicas detectables. Estas alteraciones son comunes para cualquier patología inicial, porque reflejan el fracaso de órganos. Son, por ejemplo, cambios en la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, oxigenación, ritmo de diuresis o nivel de conciencia [7-11]. Es decir, que la mayoría de las paradas cardiacas intrahospitalarias no son un evento súbito e impredecible.

3. ¿Quién?

El médico intensivista es el especialista mejor capacitado para esta tarea de detección y atención precoz al enfermo potencialmente grave, ya que nuestra formación es multidisciplinaria, y nuestra práctica clínica habitual incluye la priorización clínica y la gestión de recursos en la toma de decisiones [12]. Por otra parte, no cabe duda que los mejores resultados se obtendrán a partir de la colaboración entre profesionales, por lo que consideramos imprescindible el trabajo en común con el médico responsable del paciente. Y así, la actividad asistencial de los médicos intensivistas paulatinamente ha traspasado las fronteras físicas de las Unidades de Cuidados Intensivos.

La puesta en marcha de esta forma de trabajo se beneficia de la formación continuada del personal sanitario implicado: médicos intensivistas y hospitalarios y personal de enfermería. El objetivo es afianzar el concepto de precocidad, y adiestrar sobre la detección de signos de alarma, y las actuaciones iniciales a llevar a cabo. [8-10, 13]. El personal de enfermería juega un papel fundamental ya que pasa más tiempo en contacto con el paciente, y es el encargado de la toma de constantes vitales.

4. ¿Cómo?: Formas de detección. Equipos de respuesta rápida

Existen varios itinerarios para detectar pacientes en situación de riesgo.

4.1. Sistemas a demanda

Consiste en la definición de criterios de alarma o gravedad, que desencadenan el aviso al intensivista. Estos criterios suelen ser combinación de valores clínico-analíticos, tales como presión arterial, alteraciones del ritmo cardiaco, hipoxia o alteración de la frecuencia respiratoria, disminución del nivel de conciencia o en el ritmo de diuresis (tabla I).

Inicialmente, cada hospital ha diseñado sus sistemas de alarma, predominando los diseños australianos multiparamétricos, y el modelo inglés con sistemas combinados y ponderados, que generan un tipo de respuesta graduada según la puntuación alcanzada. [14, 15].

Se han descrito hasta 25 criterios de alarma. Esta gran variedad traduce una falta de seguridad en su utilidad, y además, no permite la comparación entre estudios. Efectivamente, el éxito de los Equipos de Emergencias Médicas reside en la identificación correcta de pacientes en riesgo y en el nivel de vigilancia del personal sanitario implicado. Los criterios empleados, por tanto, deben poseer suficiente sensibilidad, ser simples de obtener, sin suponer una sobrecarga de trabajo. Además, la formación continua del personal sanitario es más fácil cuando estos criterios son estables y concisos.

En el año 2010 se publicó un sistema de alarma conocido como ViEWS [16]. Incluye 7 variables clínicas, con diferente puntuación según su alteración. La suma de todos los ítems puede utilizarse para graduar el tipo de respuesta que debe darse en cada situación. (tablas II y III) [17].

Tabla II. ViEWS: VitalPAC Early Warning System [48]

 

Tabla III. Ejemplo de protocolo progresivo basado en la escala de aviso precoz

 

 

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