Prevención | 28 ENE 13

Advierten acerca de la utilización insuficiente de fármacos en la prevención primaria y secundaria del IAM

La mayoría de los infartos de miocardio con elevación del segmento ST se produce en pacientes sin diagnóstico previo de cardiopatía isquémica.
Autor/a: Dres. Miedema M, Cohn J, Henry T y colaboradores Fuente: SIIC American Heart Journal 164(2):259-267, Jul 2012

Introducción

La ruptura de placas de ateroma con trombosis coronaria aguda sucedida de infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST) constituye una de las manifestaciones más graves de la enfermedad coronaria (EC). Los costos actuales de tratamiento de la enfermedad cardiovascular se estiman en 275.000 millones de dólares en los EE.UU.; una proporción relevante de esos costos se atribuye a la EC, incluidos los casos de IAMEST. Entre las intervenciones farmacológicas asociadas con una reducción de estos eventos se destacan la aspirina, las estatinas y los inhibidores del sistema renina-angiotensina.

Se reconoce que la indicación de estrategias de prevención primaria y secundaria resulta necesaria para reducir la incidencia de IAM. Las normativas vigentes para la prevención secundaria incluyen el tratamiento farmacológico intensificado para todos los pacientes con EC. Sin embargo, las recomendaciones para la prevención primaria óptima en individuos sin cardiopatía isquémica conocida son motivo de debate. Estas normativas se han centrado con prioridad en la terapia de los factores de riesgo y en las personas de alto riesgo. No obstante, esta estrategia suele excluir los pacientes más jóvenes y las mujeres, dado que las escalas de riesgo de uso habitual, como el puntaje de Framingham, se encuentran ponderados de modo acentuado por la edad y el sexo.

En este ensayo, los autores se propusieron analizar los parámetros demográficos y el uso de fármacos antes de la internación en sujetos con IAMEST, con la meta de definir si este evento se produjo pese a las estrategias preventivas o en ausencia de estas medidas.

Pacientes y métodos

El programa Level 1 M1 del Minneapolis Heart Institute es un sistema regional de derivación en el cual se implementa un protocolo estandarizado para optimizar el tiempo de tratamiento y el pronóstico clínico de los pacientes con IAMEST en instituciones con capacidad para realizar una angioplastia o sin ella. Se incluyeron en este registro prospectivo los pacientes con electrocardiograma compatible con IAMEST o con nuevo bloqueo completo de rama izquierda, en el contexto de dolor torácico de menos de 24 horas de evolución. No se definieron criterios de exclusión, por lo cual en la base de datos se incluyeron participantes de todos los grupos etarios, así como aquellos con paro cardíaco fuera del hospital y shock cardiogénico.

Se obtuvieron datos acerca de la historia clínica y el examen físico de cada paciente, en el contexto de registros digitales unificados. Para el análisis principal, el uso de fármacos cardiovasculares se estratificó en función del antecedente de EC. La utilización de aspirina y estatinas antes de la internación se analizó para todos los enfermos, mientras que se incorporó la evaluación del uso de beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) en los individuos con antecedentes de EC. Para el análisis secundario se estratificó a los individuos que recibían prevención primaria o secundaria en función de la edad y el sexo. En los pacientes con EC previa se efectuaron modelos adicionales de análisis en relación con la cantidad de factores presentes de riesgo, mientras que los participantes con diabetes se evaluaron como un subgrupo especial.

Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas, entre las que se incluyeron modelos de regresión logística para definir la repercusión de variables relevantes. Se definió como significativo un valor de p < 0.05 en dos dimensiones.

Resultados

En el análisis final se incluyeron 1.707 pacientes que se integraron al programa entre mayo de 2007 y julio de 2011. La cohorte estuvo conformada por 1.180 sujetos (69.1%) sin antecedentes de EC y 527 individuos con antecedentes de esta afección antes de la aparición del IAMEST. Los participantes con EC tenían mayor edad y una proporción más elevada de factores de riesgo vascular. Sin embargo, en los sujetos sin antecedentes reconocidos de EC, se verificaron tasas elevadas de factores de riesgo, como hipertensión arterial (52.1%), dislipidemia (43.6%), antecedentes familiares de cardiopatía isquémica (41.4%) y tabaquismo al momento del estudio o en el pasado (58.5%).

En el subgrupo de 1.180 pacientes con IAMEST sin antecedentes conocidos de EC, se consideró que el 40.8% (n = 482) correspondió a presentaciones tempranas de esta afección. Al comparar los individuos con cardiopatía isquémica temprana (varones menores de 55 años, mujeres menores de 65 años) con el resto de los participantes, se advirtió en los pacientes con EC temprana una mayor proporción de mujeres, así como una probabilidad más elevada de un índice de masa corporal más alto, tabaquismo y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. En cambio, en las mujeres sin antecedentes conocidos de EC previa al IAMEST se verificó una mayor probabilidad de hipertensión arterial y pertenencia a un grupo etario mayor, aunque se observó una menor prevalencia de tabaquismo.

En el análisis de la prevención primaria, los autores confirmaron que sólo el 24.1% de los pacientes recibía aspirina antes del evento. Asimismo, solamente el 16.1% utilizaba estatinas. En los análisis secundarios se advirtió que los pacientes con eventos tempranos tendían a utilizar estas estrategias preventivas de manera menos frecuente que los enfermos con eventos más tardíos. Tras el ajuste estadístico por los factores convencionales de riesgo, se demostró que los participantes con eventos tempranos se caracterizaron por una probabilidad significativamente inferior de utilizar aspirina, estatinas o la asociación de ambas. No se reconocieron diferencias significativas entre los varones y las mujeres en términos de la utilización de fármacos preventivos. En la estratificación en función de la cantidad de factores de riesgo coronario, se reconoció que, entre los 1.180 pacientes con IAMEST sin antecedentes conocidos de cardiopatía isquémica, la presencia de diabetes o de no menos de 3 factores de riesgo se asoció con mayor probabilidad de utilización de fármacos preventivos. De todos modos, las tasas de uso de fármacos fueron bajas.

En el análisis de la prevención secundaria, los porcentajes de utilización de aspirina, estatinas, IECA y beta bloqueantes se estimaron en 70.2%, 61.9%, 41.2% y 62%, respectivamente, mientras que la tasa de utilización de los cuatro fármacos alcanzó sólo el 22.2% de los enfermos. No se advirtieron diferencias en el uso de fármacos entre los pacientes con cardiopatía isquémica de aparición temprana y el resto de los enfermos. Tras realizar el ajuste estadístico por los factores convencionales de riesgo, se reconoció que el uso de aspirina y de beta bloqueantes fue significativamente menos frecuente entre las mujeres en comparación con los varones, sin diferencias en relación con la utilización de estatinas, IECA o ARA II.

 

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