Corticoides inhalados para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Caso clínico

Una mujer de 65 años consulta disnea creciente al subir las escaleras y tos productiva con pequeña cantidad de flema blanca. Tiene antecedentes de tabaquismo (20 cigarrillos diarios durante 20 años) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Su disnea empeoró gradualmente desde que sufrió una enfermedad gripal hace seis meses, que fue tratada con prednisolona y antibióticos orales durante dos semanas. Desde entonces emplea tiotropio inhalado, 18 µg una vez al día y salbutamol inhalado según necesidad. La espirometría muestra un volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) del 63% pronosticado y un índice de VEF/capacidad vital forzada de 0,65 tras emplear un broncodilatador. Estos valores no cambiaron significativamente durante el año anterior. Como continúa sintomática, su médico recomienda suspender el tiotropio y comenzar con una asociación de corticoides inhalados y un agonista β2 de acción prolongada.

¿Qué son los corticoides inhalados?

Los corticoides inhalados son glucocorticoides que se unen a los receptores de los glucocorticoides de las vías respiratorias y disminuyen la inflamación pulmonar. Se los administra a través de inhaladores de dosis fija o inhaladores de polvo seco. Los corticoides inhalados que se emplean con mayor frecuencia en la EPOC son el propionato de fluticasona, la budesonida y el dipropionato de beclometasona.

¿Sirven los corticoides inhalados para la EPOC?

La importancia de los corticoides inhalados en la EPOC es discutida. Sobre la base de los datos actuales, no se los puede recomendar como monoterapia para la mayoría de los pacientes con esta enfermedad. El efecto de esta monoterapia para aliviar la disnea y mejorar la función pulmonar es modesto e inferior al de los broncodilatadores de acción prolongada.

Los corticoides inhalados disminuyen el riesgo de exacerbaciones sin afectar la mortalidad o la velocidad de deterioro de la función pulmonar y con efectos adversos significativos. En el mayor estudio hasta la fecha, la monoterapia con corticoides inhalados en pacientes con EPOC de moderada a grave se asoció con la reducción relativa del 18% del riesgo de exacerbaciones (que necesitaban corticoides sistémicos o antibióticos) en relación con el placebo.

Las recomendaciones sugieren el empleo de corticoides inhalados como tratamiento agregado a los broncodilatadores de acción prolongada en pacientes sintomáticos con limitación grave del flujo de aire (VEF1 < 50% pronosticado) o con dos o más exacerbaciones por año independientemente del valor de VEF1. Esta recomendación se basa sobre un gran conjunto de estudios aleatorizados de gran calidad, que mostraron que los corticoides inhalados disminuyen el riesgo de exacerbación un 10-20% más que los agonistas β2 de acción prolongada inhalados.

El número de pacientes que se deben tratar con corticoides inhalados como tratamiento adicional durante un año para prevenir una exacerbación es de alrededor de 6. Los corticoides inhalados también mejoran la disnea y la calidad de vida relacionada con la salud, evaluada con el Cuestionario respiratorio de St George (CRSG), en mayor medida que los agonistas β2 de acción prolongada.

La utilidad de la asociación de agonistas β2 de acción prolongada con corticoides inhalados no está comprobada.

Actualmente la EPOC se reconoce como una enfermedad heterogénea, con múltiples fenotipos. Algunos de ellos pueden responder mejor que otros al tratamiento con corticoides inhalados. Por ejemplo, los pacientes con EPOC que tienen características asmáticas, tales como hiperreactividad bronquial, eosinofilia en el esputo o eosinofilia en sangre periférica, tienen mayor respuesta clínica (aunque breve) a los tratamientos con corticoides orales o inhalados que los pacientes sin esas características. Sin embargo, se desconocen los efectos a largo plazo de los corticoides inhalados en el fenotipo “asmático” de EPOC.

¿Son seguros los corticoides inhalados?

Efectos locales
El empleo de corticoides inhalados se asocia con aumento del riesgo de disfonía (2% de aumento por cada año de empleo), candidiasis oral (9%), y tos (4%). Estos efectos adversos se pueden atenuar con técnicas adecuadas para el empleo del inhalador y con el uso de un espaciador (para los inhaladores de dosis fija).

Efectos adversos sistémicos
Estudios de observación sugirieron que el empleo prolongado de corticoides inhalados se asocia con aumento del riesgo de desmineralización ósea, osteoporosis y fracturas. La administración de triamcinolona inhalada durante 40 meses en el Lung Health Study produjo aceleración de la desmineralización ósea en relación con el placebo. Los pacientes de la rama de triamcinolona inhalada experimentaron un descenso adicional del 0,59% por año de la densidad ósea del cuello femoral y un descenso adicional del 0,44% por año en la densidad ósea de la columna lumbar. En cambio, no se observó aceleración de la desmineralización ósea con el propionato de fluticasona (a través de un inhalador de polvo seco) durante tres años en el estudio TORCH o con la budesonida (a través de inhalador de polvo seco) en otro estudio a tres años.

Esta diferencia en los datos puede reflejar diferencias en los fármacos, en los dispositivos (inhalador de dosis fija vs inhalador de polvo seco), y en la gravedad de la limitación en el flujo aéreo de los participantes. Otros efectos adversos sistémicos son hematomas cutáneos (aumento del 1% por cada año de empleo) y cataratas (<1%).

Neumonía
La neumonía merece consideración especial porque en 2009 la Food and Drug Administration (FDA) emitió una advertencia sobre neumonía para todos los corticoides inhalados empleados en la EPOC, basada sobre los datos de varios estudios aleatorizados. La advertencia exige que todos los fabricantes de estos fármacos agreguen una etiqueta en la caja para indicar que el fármaco tiene riesgo significativo de provocar efectos graves y hasta potencialmente mortales. Muchos estudios clínicos mostraron riesgo de neumonía relacionado con el empleo de fluticasona en polvo inhalada. Sin embargo, por razones que no se conocen, la fluticasona administrada por inhalador de dosis fija o la budesonida a través de inhalador de polvo no se asociaron con aumento del riesgo de neumonía.