Con electrocauterio monopolar vs. ultrasonido | 30 DIC 13

Disección de la vesícula biliar de su lecho en la colecistectomía

El presente estudio fue diseñado y conducido para observar el efecto de la disección ultrasónica en la colecistectomía laparoscópica y para determinar la incidencia de perforación vesicular y sus consecuencias intraoperatorias.
Autor/a: Dres. Mahabaleshwar V, Kaman L, Iqbal J, Singh R Can J Surg 2012: 55(5): 307-311
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencia
Artículo

Introducción

La colecistectomía laparoscópica es el “gold standard” para el tratamiento de la enfermedad litiásica vesicular sintomática. La perforación de la vesícula durante la disección del lecho hepático, con escurrimiento de la bilis y pérdida de litos en la cavidad peritoneal, es un problema operatorio común durante la colecistectomía laparoscópica [1]. La incidencia de perforación vesicular durante la colecistectomía laparoscópica ha sido reportada como del 20% al 40% [2,3]. Durante la cirugía, la perforación de la vesícula con escurrimiento de bilis y pérdida de litos altera el flujo de la operación y prolonga su duración. En la actualidad, el electrocauterio monopolar es el principal método de corte usado para la disección de la vesícula del lecho hepático. Se asocia con daño térmico local y de los tejidos a distancia, que puede causar perforaciones inadvertidas de la vesícula durante su disección del lecho [4-6]. La disección ultrasónica genera menos injuria térmica, produce una zona de taño tisular más pequeña y una disección más precisa y ha sido sugerida como una alternativa al electrobisturí monopolar en la colecistectomía laparoscópica [7-9]. La incidencia de perforación vesicular también ha sido reportada como más baja con la disección ultrasónica, comparado con el electrocauterio monopolar, durante la colecistectomía laparoscópica [7-11]. La disección ultrasónica del lecho vesicular durante la colecistectomía laparoscópica tiene el potencial de mejorar la calidad de la cirugía, disminuyendo la incidencia de perforación vesicular y sus consecuencias intraoperatorias. El presente estudio fue diseñado y conducido para observar el efecto de la disección ultrasónica en la colecistectomía laparoscópica y para determinar la incidencia de perforación vesicular y sus consecuencias intraoperatorias.

Métodos

Los autores condujeron un ensayo prospectivo, controlado y randomizado, entre enero y diciembre de 2009, involucrando pacientes adultos con enfermedad litiásica sintomática, que eran elegibles para colecistectomía laparoscópica. Los pacientes con cálculos en los conductos biliares comunes, sospecha de malignidad vesicular basada en los hallazgos ecográficos y tomográficos y los pacientes no aptos para la cirugía laparoscópica, fueron excluidos. Los pacientes fueron asignados al azar, utilizando el método del sobre, para disección con el electrocauterio monopolar o disección ultrasónica, justo antes de la operación. En el grupo de disección ultrasónica, la misma fue realizada utilizando tijeras curvas Harmonic Ace (Johnson & Johnson Co.). El estudio fue efectuado después de la aprobación del comité institucional de ética y se obtuvo un consentimiento por escrito de cada paciente enrolado en el estudio. Todos los pacientes fueron sometidos a una colecistectomía laparoscópica completa exitosa, con una de las técnicas de disección, de acuerdo con su asignación al azar. Los datos preoperatorios de cada paciente, incluyendo edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), síntomas presentes, comorbilidades, cirugías abdominales previas y hallazgos ecográficos, fueron registrados. Los factores complicantes visualizados en la laparoscopía, tales como colecistitis aguda, vesícula fibrótica retraída, litos impactados en el cuello vesicular y adherencias densas con la vesícula, fueron también registrados. El resultado primario de este estudio fue la incidencia de perforación vesicular durante la disección de la vesícula de su lecho en el hígado y los resultados secundarios fueron la filtración biliosa (definida como filtración de cualquier cantidad de bilis del sitio de la rotura vesicular visualizada intraoperatoriamente), derramamiento de litos (pérdida macroscópica de litos en la cavidad peritoneal a través de la rotura vesicular), el  número y tipo (intracorpóreo o extracorpóreo) de limpiezas de lentes durante la cirugía y la duración de la cirugía (definida como el tiempo entre la incisión y el cierre). Además, se estimó el riesgo de perforación vesicular en presencia de factores complicantes. Todos los pacientes recibieron antibióticos profilácticos antes de la inducción y fueron sometidos a anestesia general. Las operaciones fueron realizadas por 2 cirujanos experimentados, usando una técnica uniforme de colecistectomía videolaparoscópica, involucrando 4 puertos, con el cirujano y el ayudante posicionados como en el abordaje estándar norteamericano.

Análisis estadístico
El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa Statistical Package for Social Sciences, versión 15.0 para Windows (SPSS Inc.). Todas las variables cuantitativas fueron estimadas utilizando mediciones de localización central (media, mediana) y mediciones de dispersión (desvío estándar y error estándar). La normalidad de los datos fue comprobada utilizando mediciones de asimetría y la prueba de Kolmogorov-Smirnov de normalidad. Para los datos distribuidos normalmente, se compararon las medias empleando la prueba de t de Student para ambos grupos. Para los datos asimétricos, se usó la prueba de U de Mann-Whitney. Las variables cualitativas y categóricas fueron descritas como frecuencias y proporciones. Las proporciones fueron comparadas utilizando la prueba de 2 o la exacta de Fisher, de ser aplicable. El riesgo de perforación de la vesícula en presencia de factores complicantes fue estimado también mediante el cálculo de las odds ratios. Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 lados y se realizaron con un nivel de significación de α = 0,05.

Resultados

Se incluyeron 60 pacientes adultos en este estudio: 30 fueron sometidos a electrocauterio y 30 a disección ultrasónica de la vesícula de su lecho hepático, con una asignación al azar. Los grupos de disección con electrocauterio y ultrasónica fueron comparables en relación con la edad, sexo, IMC, síntomas presentes, comorbilidades, cirugía abdominal previa, hallazgos ecográficos preoperatorios y factores de complicación intraoperatorios (Tabla 1 y 2).

• TABLA 1: Características demográficas y clínicas y complicaciones entre los pacientes asignados al azar para disección con electrocauterio o ultrasónica


• TABLA 2: Comparación de los hallazgos ecográficos preoperatorios entre los grupos de disección con electrocauterio y ultrasónica

La perforación de la vesícula ocurrió en 12 pacientes (40,0%) en el grupo con electrocauterio y en 5 pacientes (16,7%) en el grupo con disección ultrasónica. El escurrimiento biliar fue notado en todos los pacientes con perforación vesicular (40% en el grupo con electrocauterio vs 16,7% en el grupo con ultrasonido) con una incidencia global del 28,3% (p = 0,045; Tabla 3). El derramamiento de litos fue observado en 7 pacientes en el grupo con electrocauterio y en 2 pacientes en el grupo con ultrasonido. La limpieza de las lentes telescópicas fue requerida en 27 pacientes en el grupo con electrocauterio y en 19 pacientes en el grupo con ultrasonido. El número medio de veces por paciente en que las lentes fueron limpiadas (extracorporal o intracorporalmente) fue de dos en el grupo con electrocauterio y de una en el grupo con ultrasonido (p = 0,004). La duración media de la cirugía fue de 34,37 minutos en el grupo con electrocauterio y de 27,20 minutos en el grupo con ultrasonido (p = 0,001). La disección ultrasónica redujo el requerimiento de limpieza de lentes y la duración de la cirugía (Tabla 3).

• TABLA 3: Comparación de los resultados en los grupos de disección con electrocauterio y ultrasónica

De los 21 pacientes que experimentaron complicaciones, 13 (61,9%) sufrieron perforación de la vesícula durante el procedimiento. El análisis reveló una odds ratio de 14,23 para las complicaciones, lo que reflejó el riesgo de perforación, Se demostró que hubo 14,23 veces un mayor riesgo de rotura vesicular en presencia de complicaciones. En el grupo con electrocauterio, 9 pacientes tenían factores complicantes, todos ellos sufrieron perforación vesicular (p = 0,001). En el grupo de disección ultrasónica, 12 pacientes experimentaron complicaciones, ocurriendo perforación vesicular en 4 de ellos (33,3%; p = 0,046). No hubo lesión de la vía biliar, sangrado o filtración biliar en la fosa vesicular comprobados durante la cirugía o en el período postoperatorio. Ningún paciente requirió conversión a cirugía abierta y las únicas complicaciones postoperatorias que ocurrieron fueron infecciones en el sitio del ingreso del trócar, en 2 pacientes.

 

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