Estrategias de prevención en ARM | 21 ENE 13

Quimioprofilaxis de la neumonía temprana en pacientes quirúrgicos

La profilaxis antimicrobiana quirúrgica podría actuar de manera oportuna sobre la flora existente en la orofaringe y tracto respiratorio superior reduciendo la incidencia de la neumonía postoperatoria temprana.
Autor/a: Dres. Diez-Sebastián J, Herruzo R, García-Caballero J Am J Surg 2012; 204(4): 441-446
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

La neumonía nosocomial en un problema extendido, grave y costoso que afecta desde el 0,2% al 2% de todos los pacientes hospitalizados [1-4], pero entre los pacientes postoperatorios, la neumonía ocurre entre el 9% y el 40%, dependiendo del tipo de cirugía, con la frecuencia más alta observada en las cirugías de cuello, tórax y abdomen. Además, la mortalidad asociada es muy alta, yendo desde el 30% al 46% entre los pacientes sometidos a cirugía abdominal [5,6].

El rol de la colonización faríngea, que es importante en lo referente a la patogénesis, es subrayado por la diferente etiología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) temprana (dentro de los primeros 4 días de ventilación asistida) versus la tardía (más allá del intervalo de 4 días).

En el primer caso, las neumonías tempranas se asocian generalmente con microorganismos similares a aquellos encontrados en las neumonías adquiridas en la comunidad (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae; a partir de ahora denominados como grupo 1).

En contraste, la NAVM tardía tiende a ser causada por los patógenos nosocomiales más comunes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter más S. aureus; a partir de ahora denominados como grupo 2) [7-13].

El uso específico de antimicrobianos intravenosos para una profilaxis de la neumonía nosocomial es una práctica generalmente considerada no aconsejable [14,15]. Sin embargo, varios autores [16-20] observan que, aunque los antimicrobianos administrados antes de la intubación parecen actuar como un factor de protección contra la NAVM temprana, son – al mismo tiempo – un factor de riesgo para la neumonía desarrollada más de 48 horas después de la intubación. Esto se debe a que los antimicrobianos administrados preintubación tienen un rol de protección (odds ratio [OR] = 0,2) para prevenir la colonización por los microorganismos del grupo 1 y, por extensión, un rol de protección en la incidencia de ese tipo de neumonía cuando aparece tempranamente. En contraste, un régimen de antibióticos de ese tipo representa un factor claro (OR = 6,1) para la subsiguiente colonización (desde el 4º día en adelante) por los microorganismos del grupo 2 que se asocian con la etiología de la neumonía tardía [12].

La “ventana de oportunidad” de la profilaxis antimicrobiana quirúrgica, que puede influir de alguna manera en la patogénesis de la neumonía postoperatoria temprana (NPOT), sólo se producirá si el antimicrobiano es capaz de igualar o superar la concentración inhibitoria mínima en el árbol bronquial, para los patógenos de NPOT más comunes. Por ejemplo, la cefazolina (2 gr EV) o cefuroxima (1,5 g EV) alcanzan rápidamente niveles por encima de 2 µg/mL en el esputo. Esos niveles exceden la concentración inhibitoria mínima usual para el S neumoniae o el S aureus (meticilino sensible) y se acercan mucho a la del H influenzae [21]. Lo mismo puede decirse de la combinación de amoxicilina-ácido clavulánico (2 g EV) y de los aminoglucósidos como la gentamicina (5 mg/kg/día EV) o tobramicina (5 mg/kg/día EV), con resultados variables de acuerdo con el microorganismo involucrado [22,23].

En vista de esos hallazgos, los autores de este trabajo se plantearon la posibilidad de si la profilaxis antimicrobiana quirúrgica (PAQ) podría actuar de manera oportuna sobre la flora existente en la orofaringe y tracto respiratorio superior interactuando, en consecuencia, con la incidencia de la NPOT. Aunque el propósito principal de la PAQ (dependiendo del tipo de cirugía y de la edad del paciente) es prevenir la infección del sitio quirúrgico, no hay razón por la que no pueda ser útil para otros tipos de infección.

 

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