Endoftalmitis (Parte I) | 31 DIC 12

Prevención, diagnóstico y tratamiento de la endoftalmitis bacteriana aguda postoperatoria

Descripción de la importancia de la técnica quirúrgica y profilaxis preventiva de endoftalmitis, su diagnóstico y tratamiento apropiado.
Autor/a: Dres. Mark Packer, MD, David F. Chang, MD, Steven H. Dewey, MD, Brian C. Little, MD, Nick Mamalis, MD, Thomas A. Oetting, MD, Audrey Talley-Rostov, MD, Sonia H. Yoo, MD. J Cataract Refract Surg 2011; 37:1699–1714

Al no existir estudios concluyentes, los cirujanos oftalmológicos se enfrentan con la incertidumbre acerca de cómo prevenir mejor las infecciones postquirúrgicas. En el presente estudio se intentó resumir lo que se ha publicado hasta ahora sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento, para que los cirujanos puedan evaluar las opciones y prácticas existentes.

Se ha informado que la endoftalmitis bacteriana postoperatoria ocurre en 0,04% a 0,2% de las operaciones de cataratas. Hace una década se viene informando un aumento en la incidencia de endoftalmitis en los Estados Unidos.

Resulta difícil registrar la cantidad exacta de casos, ya que muchos supuestos casos tienen cultivos negativos. Se utilizan antibióticos pre y postoperatoriamente para prevenir la endoftalmitis, aunque ninguna investigación ha demostrado el beneficio profiláctico de los antibióticos tópicos.  El Estudio de la Sociedad europea de cirujanos refractivos y de cataratas, mostró que la cefuroxima intracameral era eficaz para reducir la proporción de casos a cinco veces menos. Lamentablemente el estudio no utilizó las prácticas actuales con fluoroquinolonas de cuarta generación antes y después del procedimiento quirúrgico.

Dado los bajos índices de endoftalmitis, los estudios son reducidos y no alcanzan para detectar las diferencias entre diversos tratamientos y técnicas. Además la rapidez con que evolucionan las técnicas quirúrgicas de cataratas hace difícil que las investigaciones estudien muchas de las prácticas actuales más comunes.

La superficie ocular está normalmente colonizada por un espectro bacteriano que se considera el origen principal de la infección en la endoftalmitis. Dicho riesgo se ve aumentado con la alteración de dicha flora mediante el uso de lentes de contacto, blefaritis, patologías del sistema lacrimal, cirugía ocular previa, etc. La flora normal también se ve alterada en pacientes crónicos internados, profesionales de la salud y pacientes con catéteres implantados, con ileostomía o colostomía. No es de extrañar que bacterias gram positivas sean las causantes más comunes de endoftalmitis postoperatoria. Sin embargo la prevalencia de determinado patógeno puede variar según la región geográfica. 

Existen evidencias de que la incidencia de infecciones por S. aureus resistente a meticilina está aumentando. Dicho organismo es la segunda causa de endoftalmitis detrás de Stafilococcus coagulasa negativo.

Aparentemente, el principal riesgo de endoftalmitis es la exposición intraocular a la flora de la superficie ocular. Las complicaciones quirúrgicas como ruptura de la cápsula posterior y pérdida de vítreo aumentan el riesgo de endoftalmitis. Una técnica de esterilización inadecuada aumenta el riesgo, como así también las infecciones perioculares preexistentes y un estado inmunocomprometido.

La operación de ambos ojos, uno a continuación del otro en una misma sesión siempre fue controvertida. Las nuevas técnicas y los tiempos rápidos de recuperación han hecho que dicha práctica aumente. Ya que se utilizan protocolos de asepsia y se opera el segundo ojo como si fuera otro paciente, no hay pruebas de que esto implique un mayor riesgo.

En cuanto a la prevención, existen protocolos de asepsia en el quirófano. La desinfección de las manos con una solución compuesta de povidona iodada y detergente, en caso de alergia al yodo se utiliza gluconato de clorhexidina que es igualmente efectivo.

En la mayoría de los casos el protocolo incluye la instilación de povidona iodada 5% en el saco conjuntival, práctica de probada eficacia para reducir la carga bacteriana. Existen algunos estudios que indican que el uso de gel lidocaína previo a la instilación de povidona disminuye su efecto antimicrobiano. Recientemente, una solución a base de linalol-hinoquitiol probó ser superior a la povidona iodada 10% contra S aureus y SA resistente a meticilina. El método profiláctico de la povidona iodada es el único que ha obtenido grado “B”, lo que significa que los resultados positivos son bastante importantes.

Las pestañas y bordes de los párpados son una fuente clara de contaminación, es obvia la necesidad de cubrirlos con gasa estéril de forma adecuada, como prevención.

Lamentablemente, la resistencia a los antibióticos se desarrolla rápidamente. Mientras que las nuevas fluoroquinolonas de cuarta generación son, en teoría menos susceptibles al desarrollo de resistencia, la mayoría de los S aureus resistentes a meticilina son resistentes a ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina. Este rápido desarrollo de resistencia ha resaltado la importancia de desarrollar nuevos antibióticos oftalmológicos de mayor potencia.

En Europa se utiliza, como ya infirmáramos, la cefuroxima, la única brecha en dicha cobertura es Enterococci multirresistente, aunque no es un patógeno común en la endoftalmitis.

También se utiliza la vancomicina intracameral como prevención, siendo uno de los últimos recursos en el tratamiento de bacterias multirresistentes.

Además de la povidona iodada, en Estados Unidos es muy común el uso de antibióticos tópicos perioperatorios. Aunque su eficacia es discutible, lo que más se utiliza son las fluoroquinolonas de cuarta generación por su amplio espectro y mayor penetración ocular. Su administración puede comenzarse de uno a tres días antes de la cirugía, lo que aumenta su concentración en la cámara anterior, disminuyendo la carga bacteriana. El tratamiento debe continuarse hasta que la herida se cierra, discontinuándose a la semana de la cirugía. Debe seguir investigándose cual es la dosis y vía apropiadas para prevenir endoftalmitis postoperatoria.

De todos los métodos antibióticos, el que tiene más pruebas a favor es el uso directo de antibióticos en la cámara anterior. Dos estudios avalaron el uso de inyecciones directas intracamarales de gentamicina y vancomicina. En Suecia también se comprobó la eficacia del uso intracameral de cefuroxima. Método adoptado en Europa en general y avalado por numerosos estudios.

No existe ningún estudio que demuestre que un antibiótico sea mejor que los demás para la profilaxis de endoftalmitis. Tampoco no hay pruebas sobre la combinación de antibióticos en la profilaxis intracameral.

El síndrome tóxico del segmento anterior es una inflamación postoperatoria aguda estéril que ocurre dentro de las 12 a 48 horas de la cirugía de cataratas. Aunque, en general, está asociado a problemas de limpieza y esterilización de instrumentos, en una menor proporción se relaciona con aplicación intracameral de antibióticos.  Para disminuir dicho riesgo los antibióticos intracamerales deben ser libres de conservantes y tener una concentración, pH y osmolaridad adecuada. El problema en los Estados Unidos es que no existe una solución antibiótica aprobada por la FDA para ser aplicada intracameralmente.

En cuanto a la inyección subconjuntival de antibiótico como profilaxis, no existen estudios aleatorizados prospectivos que avalen su uso, aunque la práctica clínica indicaría que tiene cierto beneficio protector.

Con respecto al uso de vendajes postoperatorios, un estudio comparó cuatro grupos: sin protección vs. escudo transparente durante cuatro horas, sin protección vs. parche por cuatro horas, sin protección vs. parche hasta el día siguiente. No encontraron diferencias significativas en cuanto a dolor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y fotofobia entre los distinto grupos.

Diversos factores quirúrgicos pueden influir en el riesgo de ingreso de bacterias en la cámara durante una facoemulsificación de rutina. Entre ellos la ubicación de la incisión, arquitectura e integridad, asepsia, contacto de los instrumentos con la superficie ocular,  las lentes intraoculares y duración de la cirugía.

Los métodos de prevención de endoftalmitis postoperatoria varían mucho. En la mayoría de los países se utiliza povidona iodada preoperatoriamente. Otros métodos de profilaxis utilizados son antibióticos tópicos, antibióticos subconjuntivales e intracamerales.

Conclusiones:

Debido a la complicación devastadora de la endoftalmitis postquirúrgica, la profilaxis infecciosa, su diagnóstico  y tratamiento han sido objeto de continuas investigaciones y debate. Aunque, afortunadamente la endoftalmitis postquirúrgica es una complicación poco común, la baja incidencia también hace que sea casi imposible realizar ensayos clínicos aleatorizados y prospectivos que determinen la forma más efectiva de profilaxis y tratamiento. Los oftalmólogos deben utilizar su propio criterio para evaluar los informes publicados, que hemos resumido en el presente estudio.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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