Prevención | 07 OCT 13

Implementando una lista de control quirúrgico: más que tildar en un cuadrado

Los autores de este trabajo partieron de la hipótesis de que el acatamiento documentado del uso de las listas de control quirúrgico no mide la fidelidad en la implementación, porque no todos los elementos de la lista se realizan correctamente.
Autor/a: Dres. Levy SM, Senter CE, Hawkins RB, Zhao JY, Doody K, Kao LS, Lally KP, Tsao K Surgery 2012; 152(3): 331-6
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

Aproximadamente el 40% de los eventos adversos ocurren en la sala de operaciones (SO) y muchos de esos eventos son el resultado de errores evitables [1]. Por lo tanto, la prevención de eventos adversos en la SO es una parte importante de la mejora en la calidad quirúrgica.

Las listas de control perioperatorio han sido identificadas como una práctica eficiente para la seguridad del paciente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó la Lista de Control para la Seguridad Quirúrgica, para disminuir los eventos adversos mediante el aumento en el uso de prácticas basadas en evidencia para seguridad del paciente y alentando la comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico [2]. La OMS demostró que el uso de sus listas de control podría reducir significativamente la morbilidad y mortalidad [3,4].

Desde la introducción de la lista de control de la OMS, más de 4.000 hospitales en todo el mundo implementaron versiones modificadas de la misma [5].Los primeros que adoptaron la lista de control hallaron muy difícil su implementación y se identificaron múltiples barreras en esos hospitales. Las barreras para la implementación pueden conducir al uso no apropiado o al no uso de la lista de control [6-8].

En estudios previos, otros autores han demostrado que a pesar de la toma de conciencia de la lista de control y del acatamiento por parte del equipo quirúrgico, las listas de control son incompletamente ejecutadas [6]. La evaluación de la fidelidad de un equipo para la implementación de la lista de control, que se mide por su adherencia, puede ser tan importante como la evaluación de los resultados [9].

En el hospital donde se desempeñan los autores de este trabajo se instituyó una lista de control perioperatorio amplia, basada en la lista de control de la OMS, que es requerida para todos los procedimientos quirúrgicos. La implementación de esa lista de control y su acatamiento no habían sido completamente evaluadas, independientemente de los registros hospitalarios que indicaban un acatamiento del 100%. Los autores hipotetizaron de que el acatamiento documentado no mide la fidelidad en la implementación porque no todos los elementos de la lista se realizan correctamente.

Métodos

Contexto

Se realizó un estudio observacional en el Children´s Memorial Hermann Hospital (CMHH), que es un hospital de niños de 240 camas dentro del hospital terciario Memorial Hermann Hospital Texas Medical Center. El CMHH es uno de los 11 hospitales del Memorial Hermann Hospital System (MHHS). El CMHH es un hospital escuela; además de los médicos de planta, los residentes y concurrentes de cirugía y anestesiología pediátrica están involucrados en los casos quirúrgicos.

Al momento de realizarse este estudio, las SO pediátricas y de adultos estaban bajo la misma estructura de organización en relación con la administración de las SO y los servicios perioperatorios. Sin embargo, el personal quirúrgico, incluyendo enfermeras circulantes e instrumentistas/técnicos, son independientes de las SO de adultos. Se efectúan aproximadamente 100 operaciones multidisciplinarias pediátricas por semana en el CMHH.

Implementación de la lista de control

La lista de control de seguridad quirúrgica del MHHS por un comité amplio multidisciplinario con 88 miembros. El comité usó la lista de control de seguridad quirúrgica de la OMS como un punto de partida y se le efectuaron modificaciones sobre la base de las recomendaciones del comité.

La lista de control final incorporó 3 fases. La fase “informativa” ocurre antes de la inducción anestésica y requiere la presencia de una enfermera circulante y del porveedor de anestesia. La fase “antes de la incisión de piel” (AIP) ocurre después de que el paciente en cubierto por los campos quirúrgicos y antes de la incisión. Esa fase incluye el “pausa quirúrgica” y requiere la presencia de todos los miembros esenciales del equipo. La fase de “interrogatorio” ocurre al final del procedimiento cuando el cirujano se encuentra aún en el quirófano. Cada fase requiere la revisión de múltiples puntos únicos de control y el comité desarrolló los criterios para la ejecución adecuada de cada control.

La lista de control oficial fue instituida en 2009. Se preparó una presentación de entrenamiento basada en computadora para explicar la lista de control y la ejecución adecuada de cada punto de control. Se requirió a todos los miembros del equipo quirúrgico, excepto los médicos, que vieran una vez esa presentación. La comprehensión del punto de control nunca fue evaluada y esa fue la única estrategia empleada para educar al equipo de la SO.

El proceso de introducción de la lista de control y educación de los médicos fue dejado a la discreción de cada hospital. Además, se colocó un gran póster de la lista de control en cada SO del MHHS, incluyendo el CMHH. La misma lista fue requerida para todas las SO del MHHS. El comité enfatizó que las listas de control no debían ser memorizadas sino que debían ser leídas del póster mientras se las ejecutaba. El póster incluía el momento, participantes requeridos y puntos de control requeridos en cada fase, pero no describía la ejecución adecuada de cada punto de control.

Diseño del estudio
Durante un período de 7 semanas, se realizó un estudio observacional evaluando la fidelidad en la implementación de la fase AIP de la lista de control en el CMHH. Las intervenciones quirúrgicas pediátricas realizadas en la SO y en las unidades neonatal y pediátrica de cuidados intensivos fueron seleccionadas al azar por observación directa.

Los casos de emergencia fueron excluidos. Cada punto de control de la fase AIP de la lista de control fue observado teniendo en vista su completitud. Además, se usaron los requerimientos del comité para la ejecución de la lista de control, para evaluar la adherencia a cada punto de control. El “pausa quirúrgica” es el primer elemento requerido de la lista de control porque atrae la atención de todos y comienza la fase AIP de la lista de control. El “pausa quirúrgica” y la AIP deben ocurrir después de que el paciente fue preparado y cubierto, pero antes de la incisión de piel.

Las partes esenciales requeridas durante el “pausa quirúrgica” y la AIP incluyen al anestesiólogo de planta o concurrente, cirujano pediátrico de planta o concurrente, enfermera circulante e instrumentista. En consecuencia, la adhesión al “pausa quirúrgica” fue medida mediante la observación de la completitud, tiempo y partes presentes. La confirmación del nombre del paciente y del procedimiento, requieren reconocimiento verbal así como verificación de la pulsera de identificación del paciente.

Por lo tanto, se usó la completitud de ambos aspectos para evaluar la adhesión. Todos los otros puntos de control adicionales consignados en la fase API de lista de control fueron observados individualmente para evaluar la adhesión (Tabla 1). Además de evaluar los puntos de control oficiales, se evaluó la atmósfera en la SO y la actitud durante la lista de control. Eso se evaluó observando si todos en la SO se hallaban quietos durante la lista de control. El registro operatorio para cada una de las operaciones observadas fue evaluado para investigar el acatamiento documentado de la lista de control.

• TABLA 1: Lista de control de seguridad quirúrgica: requerimientos para la adhesión

La percepción de los miembros del equipo quirúrgico y la comprensión del proceso de control API se evaluaron mediante una encuesta post estudio. La encuesta preguntó cuándo debería hacerse la lista de control, de quién es la responsabilidad y quienes deben estar presentes durante el control. Además, se evaluaron las opiniones sobre la completitud de la lista de control preguntando con qué frecuencia se identifican los sitios de incisión durante el control. La encuesta no investigó el conocimiento de cada punto de control, porque la lista de control no fue diseñada para ser memorizada.

Resultados
Durante el período de 7 semanas, se observó un total de 142 operaciones. Todas las subespecialidades quirúrgicas pediátricas del CMHH fueron incluidas en el estudio (Tabla 2). Esas operaciones involucraron 19 cirujanos pediátricos de planta con una media de 4 casos cada uno (rango, 2-23) y 9 anestesiólogos de planta con una media de 20 casos cada uno (rango, 2-27). La mayoría de los casos (98%) fueron realizados en la SO y la media de duración fue de 45 minutos (rango, 3-415).

• TABLA 2: Distribución de los casos

La fase AIP de la lista de control incluyó al “pausa quirúrgica” en el 97% de los casos (Tabla 3). Todos los casos con “pausa quirúrgica” perdido, ocurrieron en las 2 primeras semanas de observación. La completitud del “pausa quirúrgica” fue documentada en el registro operatorio en todos los casos observados.

La lista de control se realizó en el tiempo apropiado en el 54% de los casos, antes de cubrir al paciente en el 45% de los casos y después de la incisión de piel en el 1% de los casos. Un representante de cada una de las partes esenciales estuvo presente en el 45% de los casos.

El cirujano pediátrico de planta estuvo presente en el 82% de las listas de control y el anestesiólogo de plante en el 39%. Entre los casos en donde se efectuó la fase AIP de la lista de control, sin todos los miembros del equipo presentes, tanto el cirujano como el anestesiólogo estuvieron ausentes en el 20%. La adhesión con los 3 componentes del “pausa quirúrgica” ocurrió en el 23% de los casos.

• TABLA 3: Espectro de completitud de la lista de control

La lista de control requiere no sólo la presencia de ciertos miembros del equipo sino que requiere también  que los miembros se auto identifiquen. La identificación de los miembros del equipo ocurrió en el 10% de los casos. En cada uno de ellos, todos los miembros presentes del equipo se auto identificaron. Una vez confirmados los miembros del equipo, la lista de control se enfoca en la confirmación del paciente y de los elementos específicos de la operación.

El nombre del paciente y la operación planificada se confirmaron verbalmente en el 96% de los casos. La pulsera de identificación del paciente fue verificada en el 4% de los casos al momento de completarse la lista de control. En consecuencia, la adhesión, incluyendo tanto la confirmación verbal como la verificación de la pulsera de identificación, ocurrió en el 4% de los casos, en el momento apropiado.

La lateralidad estuvo involucrada en 82 casos (58%) y el sitio de incisión fue confirmado en el 32% de esos casos. Tanto los implantes como los estudios por imágenes fueron confirmados verbalmente como presentes o no aplicable en el 2% de los casos. Independientemente del tipo de caso, la etapa AIP de la lista de control requiere la discusión del riesgo de pérdida de sangre y la duración prevista del caso.

El riesgo de pérdida de sangre fue discutido en el 15% de los casos y la duración prevista en el 9% de los casos. Durante la lista de control, la instrumentista es requerida para confirmar verbalmente la esterilización del equipamiento con el indicador de esterilización. Sin embargo, el indicador de esterilización no fue verbalmente confirmado en ninguno de los casos observados. Los miembros del equipo quirúrgico presentes en la SO se mantuvieron quietos durante la “pausa quirúrgica” y durante la lista de control en el 63% de los casos.

La completitud de cada variable fue analizada también cada semana para evaluar la influencia de la observación (efecto Hawthorne). Ninguna de las variables mejoró consistentemente de semana en semana (Tabla 3). La completitud del anuncia de la “pausa quirúrgica”, la presencia de las partes esenciales y la confirmación verbal del nombre del paciente y del caso, mejoraron durante el período de observación. No obstante, la completitud de las otras variables empeoró durante el período de 7 semanas.

La encuesta pos estudio sobre la lista de control fue completada por 29 mie,bros de las partes esenciales. Esta muestra incluyó 13 cirujanos pediatras, 7 anestesiólogos y 9 individuos del personal de la SO (enfermera circulante, instrumentista, técnico).

 

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