Efecto proarritmogénico | 08 OCT 12

La terapia con azitromicina aumentaría el riesgo de mortalidad cardiovascular

El uso de azitromicina ha sido asociado con un aumento en el riesgo cardiovascular durante el período que dura el tratamiento, sobre todo en los pacientes que ya cuentan con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Autor/a: Dres. Ray W, Murray K, Stein C y colaboradores Fuente: SIIC Nejm 366(20):1881-1890, May 2012

Introducción

La azitromicina es un antibiótico macrólido de amplio espectro. Se ha informado que la eritromicina y la claritromicina, drogas estrechamente relacionadas con la azitromicina, pueden aumentar el riesgo de arritmias ventriculares graves y han sido asociadas con un aumento en el riesgo de muerte súbita cardíaca. La información disponible sugiere que la azitromicina también podría favorecer la aparición de arritmias. En este sentido, se han comunicado casos de pacientes con intervalo QT inicialmente normal en los que dicho antibiótico tuvo efectos adversos a nivel cardíaco asociados con arritmias, entre los cuales se incluyen la prolongación del intervalo QT, la torsade de pointes y la taquicardia ventricular polimórfica en ausencia de QT prolongado. Sobre la base de esta información, se llevó a cabo un estudio de cohorte retrospectivo para evaluar la mortalidad de pacientes que utilizaron azitromicina. La hipótesis del trabajo consistió en que los pacientes medicados con este antibiótico, en comparación con aquellos que no recibieron antibióticos o que fueron tratados con otros antibióticos seleccionados, tendrían un incremento en el riesgo de mortalidad de origen cardiovascular, especialmente, de muerte súbita cardíaca.

Métodos

La cohorte analizada incluyó pacientes tratados con azitromicina entre 1992 y 2006. Los criterios de inclusión fueron formulados con el fin de excluir las personas con alto riesgo de mortalidad por causas no relacionadas con el efecto a corto plazo de una medicación proarritmogénica. Para ser incluidos en el estudio, los participantes debían tener entre 30 y 74 años, no presentar enfermedades graves no cardiovasculares, no haber sido hospitalizados en los 30 días previos al inicio del estudio y carecer de antecedentes de abuso de sustancias. Por otra parte, el estudio incluyó períodos de control apareados (de similar duración que la de los ciclos de antibioticoterapia) durante los cuales los participantes no utilizaron antibióticos. Por cada prescripción de azitromicina se identificaron cuatro períodos de control. Asimismo, también se utilizaron grupos control adicionales cuyos integrantes recibieron uno de los siguientes antibióticos: amoxicilina, ciprofloxacina o levofloxacina. La amoxicilina, principal antibiótico utilizado como control, tiene indicaciones similares a las de la azitromicina y no ha demostrado tener efectos adversos sobre el aparato cardiovascular. Las indicaciones de la ciprofloxacina y la levofloxacina se superponen con las de la azitromicina. Aparentemente, la ciprofloxacina tendría mínimos efectos adversos electrofisiológicos, aunque se han informado casos de torsades de pointes. Por su parte, se considera que la levofloxacina tiene mayor potencial proarritmogénico que la ciprofloxacina, y ha sido involucrada en numerosos casos de torsades de pointes. Los principales criterios de valoración fueron la mortalidad de origen cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa. La hipótesis de los autores señala que la incidencia de mortalidad cardiovascular debería aumentar si la azitromicina es proarritmogénica, sobre todo si se tiene en cuenta que se seleccionó específicamente una cohorte con menor probabilidad de mortalidad por enfermedades graves. Asimismo, se analizó la mortalidad asociada a muerte súbita cardíaca.

Resultados

La cohorte en estudio incluyó un total de 347.795 prescripciones de azitromicina, 1.391.180 períodos de control apareados sin tratamiento antibiótico, 1.348.672 prescripciones de amoxicilina, 264 626 prescripciones de ciprofloxacina y 93.906 de levofloxacina. Los usuarios de azitromicina eran principalmente de sexo femenino (77.5%) y tenían una edad promedio de 49 años. Las características de base de los pacientes que recibieron azitromicina eran similares a las de los participantes del grupo control no medicado. No obstante, aquellos tratados con ciprofloxacina o levofloxacina presentaban una mayor probabilidad de tener complicaciones de la diabetes, incontinencia o uso de andador o silla de ruedas. Asimismo, el puntaje de riesgo cardiovascular global de los pacientes tratados con amoxicilina, ciprofloxacina y levofloxacina resultó ser ligeramente más elevado que el de los medicados con azitromicina. Tanto para azitromicina como para amoxicilina, las indicaciones más comunes fueron las infecciones otorrinolaringológicas y las bronquitis. La indicación más frecuente para ciprofloxacina fue la infección de las vías genitourinarias, mientras que la levofloxacina fue más frecuentemente prescrita para infecciones otorrinolaringológicas, respiratorias y genitourinarias. Al comparar un ciclo de tratamiento de 5 días con azitromicina con un período de control sin tratamiento antibiótico, el uso de azitromicina se asoció con un incremento en el riesgo demortalidad cardiovascular y de mortalidad por cualquier causa. El riesgo de mortalidad cardiovascular se incrementó tanto por la presencia de casos de muerte súbita cardíaca como por otras causas de muerte de origen cardiovascular. Asimismo, el riesgo de muerte por cualquier causa se incrementó a pesar de que no hubo un aumento en el riesgo de mortalidad por causas no cardiovasculares. Por el contrario, el uso de amoxicilina no se vio asociado con un incremento significativo en el riesgo de muerte de origen cardiovascular o no cardiovascular ni de muerte por cualquier causa durante los primeros 5 días de tratamiento ni durante la terapia completa de 10 días. Asimismo, en comparación con los primeros cinco días de tratamiento con amoxicilina, el ciclo de terapia de cinco días con azitromicina se asoció con un incremento significativo en el riesgo de mortalidad cardiovascular y de mortalidad por cualquier causa.

Según el análisis de la información, los pacientes que recibieron azitromicina presentaron un riesgo estimado de 47 muertes cardiovasculares adicionales por millón de ciclos de terapia de cinco días. Por otra parte, en comparación con los pacientes que recibieron amoxicilina, aquellos medicados con ciprofloxacina no obtuvieron un incremento en el riesgo de mortalidad cardiovascular ni de mortalidad por cualquier causa durante los diez días de tratamiento; en cambio, se observó una tendencia no significativa hacia el incremento en el riesgo de mortalidad cardiovascular con el uso de levofloxacina. Al comparar los primeros cinco días de tratamiento con ciprofloxacina, un ciclo de terapia de cinco días con azitromicina se asoció con un incremento en el riesgo de muerte cardiovascular y con una tendencia no significativa hacia el incremento en la mortalidad por cualquier causa. No obstante, la mortalidad con azitromicina no difirió significativamente de la hallada con levofloxacina.

Por último, el exceso de riesgo absoluto de mortalidad cardiovascular entre los pacientes medicados con azitromicina, en comparación con aquellos que recibieron amoxicilina, varió de acuerdo con el puntaje de riesgo basal para enfermedad cardiovascular. Los pacientes con mayor puntaje de riesgo basal obtuvieron un riesgo estimado de 245 muertes cardiovasculares adicionales por millón de ciclos de terapia de cinco días con azitromicina.

 

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