¿Por indicación clínica o reemplazo sistemático? | 15 OCT 12

¿Cuándo se debe reemplazar un catéter intravenoso periférico?

El reemplazo de los catéteres IV por indicación clínica es seguro, siendo un enfoque actualmente muy difundido en la práctica en todo el mundo.
Autor/a: Dres. C M Rickard, J Webster, M C Wallis, N Marsh, J R Gowardman, L Zhang, M Whitby Lancet 2012; 380: 1066–74
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo



Introducción

Hasta el 70% de los pacientes de los hospitales de enfermedades agudas requiere un catéter intravenoso (CIv) periférico corto. Solamente en EE. UU. se utilizan 200 millones de catéteres anuales.

Los CIv suelen fallar antes del final del tratamiento debido a la irritación venosa (flebitis), con síntomas como dolor, tumefacción, enrojecimiento, oclusión y cordón venoso palpable. La flebitis es una indicación de la remoción y reemplazo del catéter. La infección hemática relacionada con el CIv periférico es una complicación menos frecuente pero grave, que ocurre en casi el 0,1% de los CIv o en 0,5/1.000 catéteres/año.

En general, debido a la necesidad de que los CIv permanezcan in situ aproximadamente ≥1 semana se ha recomendado que se retiren y reemplacen por un nuevo catéter para disminuir el desarrollo de flebitis e infección. El reemplazo requiere pinchazos adicionales, mayor carga laboral para el equipo médico y contribuye a que su inserción sea el procedimiento invasivo más común y, por lo tanto, un contribuyente importante de los costos del sistema de salud.

Actualmente, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE. UU. recomienda que en los adultos, el reemplazo sistemático del CIv se realice cada 72–96 horas. Por el contrario, no recomienda el reemplazo sistemático en los niños, o de los catéteres de alto riesgo, como los arteriales, de hemodiálisis y venosos centrales, porque la investigación ha mostrado que el reemplazo rutinario no previene la infección.Los CIv modernos se fabrican con materiales poco irritantes lo que podría evitar la necesidad del reemplazo sistemático.

Los resultados de estudios de observación bien diseñados han mostrado que la mayor permanencia del catéter in situ aumenta el riesgo diario de flebitis, más en forma lineal que exponencial (por ej., más días de CIv aumentan el riesgo general pero los días más alejados de la inserción del catéter no presentan mayor riesgo que los primeros días). Por lo tanto, el reemplazo sistemático de los CIv podría no brindar un beneficio general a los pacientes, ya que podría haber el mismo número de complicaciones debido al mayor número de dispositivos colocados.

En el período 2007–2010, los resultados de 4 estudios aleatorizados y controlados con 200 y 755 participantes, respectivamente, apoyaron la remoción del catéter según la indicación clínica como una alternativa segura, comparada con el reemplazo sistemático. A pesar de esta evidencia, sigue habiendo reparos en cuanto a si abandonar el reemplazo sistemático aumentaría las infecciones hemáticas. La guía de CDC de 2011 consideró que el reemplazo del catéter por indicación clínica era un tema no resuelto, indicando que se requiere más investigación al respecto.

Los autores tuvieron como objetivo estudiar el efecto de la prolongación de la permanencia in situ de los CIv más allá de los 3 días, reemplazándolos solamente por razones clínicas y postularon que los pacientes a quienes el reemplazo se hiciera por razones clínicas tendrían tasas de flebitis equivalentes y que no habría diferencias en cuanto a otras complicaciones, pero sí habría una reducción de los costos y del número de inserciones de catéteres, comparado con los pacientes con catéteres removidos sistemáticamente cada 3 días.

Métodos

Este estudio de equivalencia, multicéntrico, aletorizado, no ciego, reclutó 3.283 adultos ≥18 años portadores de un CIv, que presumiblemente permanecerían in situ durante más de 4 días. Los pacientes estuvieron internados en 3 hospitales de Queensland, Australia, entre el 20 de mayo de 2008 y el 9 de setiembre de 2009.

El reemplazo fue realizado en pacientes elegidos al azar en forma computarizada:

a) Reemplazo por indicación clínica (relación 1:1, sin bloqueo, estratificado por hospital, oculto antes de la asignación).

b) reemplazo sistemático cada 3 días. Los pacientes, el equipo médico y las enfermeras de investigación no podrían desconocer el procedimiento debido a la naturaleza obvia de la intervención, motivo por el cual el estudio es no ciego.
El resultado primario fue la flebitis durante la permanencia del catéter o dentro de las 48 horas después de su remoción. El margen de equivalencia se estableció en 3%.

El análisis primario fue por intención de tratar. Los puntos finales secundarios fueron: las infecciones hemáticas relacionadas con el catéter y las infecciones locales, todas las infecciones hemáticas, la colonización de la punta de catéter, la falla en la infusión, el número de catéteres utilizados, la duración del tratamiento, la mortalidad y los costos. Este estudio fue registrado en el Australian New Zealand Clinical Trials Registry, número ACTRN12608000445370).

Hallazgos

En el análisis fueron incluidos los 3.283 pacientes (5.907catéteres) del estudio, los que fueron separados en 2 grupos en forma aleatorizada: 1.593 pacientes para ser sometidos al reemplazo del CIv por indicación clínica y 1.690 para hacer el reemplazo en forma sistemática.

El tiempo medio de permanencia de los catéteres in situ en el día 3 fue de 99 horas para los reemplazados por indicación clínica y de 70 horas para los reemplazados en forma programada.

La flebitis se presentó en 114 de los 1.593 (7%) pacientes en el grupo con reemplazo del CIv por indicación clínica y en 114 de los 1.690 (7%) de los pacientes del grupo de reemplazo sistemático. La diferencia del riesgo absoluto fue de 0,41%, cifra que quedó dentro del margen de equivalencia de 3% preestablecido. No hubo eventos adversos graves relacionados con las intervenciones realizadas durante el estudio.

Comentarios

Se produjo flebitis en el 7% tanto de los pacientes cuyos CIv fueron removidos por indicación clínica como en los pacientes con remoción sistemática cada 3 días. La diferencia absoluta fue pequeña (0, 41%), y ubicada dentro del margen de equivalencia preestablecido del 3%.

Los autores aceptaron la hipótesis de la equivalencia y los resultados fueron coincidentes en todos los análisis: por paciente, por protocolo, por catéter y, por 1000 días de catéter. También otros grupos de estudio obtuvieron una ocurrencia equivalente de infecciones hemáticas relacionadas con el catéter, sin infecciones locales en ninguno de los grupos.

En el presente estudio, las infecciones hemáticas relacionadas con el catéter fueron raras, 1/3.283 paciente (0,03%) o 1/5.907 catéteres (0,02%). Los autores expresan que este hallazgo es tranquilizador, ya que no  muestra que el reemplazo por indicación clínica aumente el riesgo de infección hemática; esta es una evidencia importante de que la remoción sistemática del catéter es innecesaria. “Nuestros resultados”, dicen, “confirman la baja ocurrencia de infecciones hemáticas relacionadas con el CIv periférico ocurridas en estudios prospectivos previos: ninguna en 2.088; 0 en 1.054 y, 0 en  6.538 catéteres intravenosos.”

El mayor conocimiento de la patogénesis de la infección hemática relacionada con el catéter podría ayudar a comprender los resultados del presente estudio. Tales infecciones están inicialmente relacionadas con el procedimiento de inserción (mala higiene de las manos o de la preparación de la piel), con infecciones posteriores causadas por la colonización en todo el tracto cutáneo o la contaminación de las vías de infusión o los líquidos de infusión.

Aunque el reemplazo rutinario de los catéteres intravenosos teóricamente podría reducir las infecciones tardías, por el contrario, expone al paciente al riesgo de contaminación proveniente del otro procedimiento de inserción. Un estudio halló un 16% de puntas de catéter central ya colonizadas inmediatamente después de la inserción, por lo que la contaminación inicial podría también ser común en los catéteres intravenosos. La tasa del 5% de colonización de la punta del catéter hallada en este estudio no asociada a una infección hemática coincide con los resultados de otros estudios que definen a la colonización como un mal predictor de infección.

“Hemos reclutado 3.283 pacientes en quienes las enfermeras de investigación esperaban que los CIv se mantuvieran in situ por más de 4 días.” Sin embargo,  agregan los autores, “nosotros no esperábamos que todos los pacientes mantuviesen el catéter durante ese lapso, y reclutamos a otros para permitir este desgaste.”

Por ultimo, solamente 2.537 pacientes (77%) adhirieron al protocolo, y la adherencia fue desproporcionadamente inferior en el grupo de reemplazo sistemático comparado con el grupo sometido al reemplazo por indicación clínica  (70% vs. 85%), porque para el equipo dedicado al reemplazo rutinario cada 3 días fue más difícil que para el equipo encargado de reemplazarlos según la indicación clínica.

El análisis por protocolo mostró que aun en los pacientes con CIv in situ en el día 3 la flebitis se presentó en un porcentaje similar en ambos grupos, con un poder estadístico adecuado parra este análisis. En la actualidad, con frecuencia los CIv se dejan in situ más allá de lo que se recomienda (72 a 96 horas), en general, como resultado de un juicio clínico complejo más que por una violación de las normas.

Estudios prospectivos informan que el 21–62% de los CIv permanecen in situ más tiempo y que suelen dejarse por razones apropiadas—proximidad de llagar al final del tratamiento, venas difíciles de punzar, falta de disponibilidad de equipo médico para la cateterización.

 

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