Un elemento pronóstico sencillo | 17 SEP 12

Dilatación de la arteria pulmonar y exacerbaciones de la EPOC

El índice entre el diámetro de la arteria pulmonar y el diámetro de la aorta se asociaría con las exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Autor/a: Dres. Wells JM, Washko GR, Han MK N Engl J Med 2012;367:913-921
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

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Introducción

Las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son episodios graves y se asocian con la rápida pérdida de función pulmonar y con mala calidad de vida. Las hospitalizaciones debido a estas exacerbaciones tienen una mortalidad del 21% a 1 año y del 55% a 5 años. Por ello es muy importante identificar a los pacientes en riesgo de sufrir estos episodios.

Las exacerbaciones agudas de la EPOC se caracterizan por aumento de la disnea, de la tos o de la producción de esputos. A menudo son la consecuencia de nuevas cepas de bacterias, de una infección o de la exposición a la contaminación ambiental. Además de estos desencadenantes, los pacientes con EPOC pueden sufrir aumento de los síntomas respiratorios debido a episodios cardiovasculares manifiestos o subclínicos, tales como isquemia, insuficiencia cardíaca y tromboembolia. Esta última provoca hasta el 25% de las exacerbaciones graves.

La posibilidad de identificar los pacientes en riesgo de exacerbaciones agudas aumentó a partir de los datos del estudio ECLIPSE sobre la evaluación longitudinal de la EPOC para identificar criterios pronósticos indirectos. En este estudio se mostró la utilidad pronóstico de ciertas características clínicas, como las exacerbaciones previas. Sin embargo, los factores identificados en el mismo explican sólo una pequeña parte minoría de la variabilidad en el riesgo y son necesarios mejores instrumentos, especialmente para pronosticar las exacerbaciones que exigen hospitalización.

La enfermedad vascular pulmonar es un importante factor de riesgo de exacerbaciones y muerte. La tomografía computarizada (TC) se puede emplear para medir el diámetro de la arteria pulmonar y el índice entre el diámetro de la arteria pulmonar y el diámetro aórtico (índice AP: A). Ambos coinciden con los resultados de las mediciones invasivas de la presión de la arteria pulmonar.

Los autores postulan que el índice AP: A >1 se asociaría con antecedentes de exacerbaciones agudas de la EPOC en los pacientes incorporados a este estudio, el estudio COPDGene (por las siglas del inglés) y se asociarían independientemente con el riesgo de episodios ulteriores, tanto en la cohorte longitudinal COPDGene como en una cohorte de validación del estudio ECLIPSE.

Métodos

El COPDGene fue un estudio multicéntrico, de observación, que incorporó a personas de 45 - 80 años, fumadoras o con antecedentes de tabaquismo. A fin de identificar factores genéticos asociados con la EPOC, se les efectuó espirometría prebroncodilatador y posbroncodilatador, la prueba de los 6 minutos de caminata y TC pulmonar y llenaron cuestionarios sobre sus síntomas.

Se incorporó a un total de 10300 personas. Se incluyó en el análisis a los 3464 participantes que sufrían EPOC en estadio II a IV de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). (Los estadios van de I a IV y los más altos indican enfermedad más grave). De estos pacientes, 2985 (86%) participaron en un estudio de seguimiento longitudinal de su evolución clínica (mediana de seguimiento 2,1 años), incluidas las exacerbaciones.

El ECLIPSE fue un estudio longitudinal de tres años con el objetivo de identificar criterios de valoración indirectos, entre ellos biomarcadores y mediciones en la TC, que estuvieran asociados con progresión de la enfermedad y exacerbaciones en personas con diversos subtipos de EPOC. Los detalles sobre este estudio se publicaron anteriormente. El análisis para este trabajo incluyó a los 2005 participantes del ECLIPSE que completaron 3 años de seguimiento y tenían una TC inicial, así como los datos clínicos necesarios para la aplicación de modelos multifactoriales de riesgo de exacerbación.

Determinación de las exacerbaciones
Las exacerbaciones de la EPOC fueron referidas por los pacientes, tanto en el estudio COPDGene como en el ECLIPSE. Estos episodios se caracterizaron y se cuantificaron en ambos estudios por las respuestas a un cuestionario modificado del cuestionario Epidemiology Standardization Project (American Thoracic Society–Division of Lung Diseases [ATS-DLD]-78).

En ambos estudios se consideró que los participantes sufrían una exacerbación grave si aumentaban la disnea, la tos o la producción de esputos y necesitaban ser hospitalizados para su tratamiento. Las exacerbaciones de leves a moderadas se caracterizaron por síntomas similares, que recibieron tratamiento ambulatorio con antibióticos o glucocorticoides o fueron tratados en una visita al servicio de urgencias. La aparición y la frecuencia de todas las exacerbaciones (de leves a moderadas y graves) se analizaron como criterios de valoración secundarios.

Estudios por imágenes
Para los participantes del COPDGene, el parénquima pulmonar y las vías respiratorias se estudiaron con TC volumétricas del tórax obtenidas sin medio de contraste. Se determinó el grado de enfisema y la enfermedad de las vías respiratorias y se realizaron determinaciones de los cortes vasculares (diámetro de la arteria pulmonar principal a nivel de su bifurcación y el diámetro de la aorta ascendente en su dimensión máxima).

 

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