Congreso Europeo de Cardiología 2012

El monitoreo a distancia de los desfibriladores cardioversores implantables puede estar listo para mayor público

Por Chris Kaiser. Revisión por Robert Jasmer, MD; Associate Clinical Professor of Medicine, University of California, San Francisco y Dorothy Caputo, MA, RN, BC-ADM, CDE, Nurse Planner

PARIS – Parece que el monitoreo a distancia de los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) o de los dispositivos de tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) es "prometedor" desde hace un tiempo. Pero tres estudios aleatorizados y varios estudios más pequeños presentados en la reunión de la European Society of Cardiology podrían acercar el telemonitoreo a la práctica médica habitual.
 
Dos de los estudios aleatorizados  – EVATEL y ECOST – mostraron que el monitoreo a distancia disminuía los shocks inapropiados y los marcapasos anti-taquicardia, como así también el riesgo de hospitalización relacionada con el shock. Curiosamente, el estudio ECOST también halló que la disminución del tratamiento inapropiado tenía impacto positivo sobre la duración de la batería.
 
El tercer estudio aleatorizado – TRUST ICD – halló que el telemonitoreo reducía el número de "evaluaciones hospitalarias no factibles." Los investigadores definieron la "factibilidad" como los cambios en la programación, en los antiarrítmicos o en los componentes del sistema.
 
En el estudio TRUST ICD trial, Niraj Varma, MD, PhD, de la Cleveland Clinic, y colaboradores hallaron una reducción del 72,8% en las evaluaciones hospitalarias no factibles a un año (P<0,001) de una cohorte de más de 1300 pacientes aleatorizados 2:1 a evaluación a distancia o en el consultorio.
 
Francia no reembolsa el monitoreo a distancia de los DCI. Sin embargo, el presentador del estudio ECOST Salem Kacet, MD, del Regional University Hospital of Lille, Francia, expresó su optimismo de que los datos de estos tres estudios aleatorizados contribuyeran a persuadir al gobierno francés para comenzar a pagar por el telemonitoreo de los DCI.
 
Si bien estos estudios llegaron a la conclusión de que el monitoreo a distancia es seguro y eficaz, ninguno de ellos incluyó datos sobre costo-eficacia. Kacet dijo que los esperaba en un mes y no insinuó hacia dónde podrían inclinarse esos datos.
 
"Si el monitoreo a distancia exige más personal para analizar la información, los costos aumentarán," manifestó Spencer B. King III, MD, director ejecutivo de asuntos académicos del Saint Joseph's Health System de Atlanta

King señaló que en general se deben considerar dos caras del progreso tecnológico: cómo la tecnología aumenta los costos, pero también cómo puede ahorrar costos.
 
"Si la evaluación de los datos transmitidos a distancia se puede automatizar de manera que señale sólo a aquéllos que necesitan una respuesta inmediata, tendremos la posibilidad de reducir costos," manifestó.
 
Desafíos para la adopción sistemática
 
Mientras que estos tres estudios mostraron que el monitoreo a distancia es seguro y eficaz, restan desafíos antes de que se transforme en una práctica clínica sistemática.
 
Primero, la tecnología debe ser sencilla. Los pacientes frustrados con tecnología engorrosa no observarán las indicaciones. De hecho, en el estudio EVATEL, 45 pacientes de la rama de monitoreo a distancia cambiaron a visitas al consultorio debido a dificultades con la tecnología de transmisión.
 
Inicialmente, sólo un dispositivo era totalmente automático, pero los otros tres se volvieron totalmente automáticos durante el estudio, informó Philippe Mabo, MD, del Rennes University Hospital en Rennes, Francia, a la European Society of Cardiology.
 
El segundo desafío es que el telemonitoreo sea interactivo – que ofrezca un plan factible más que sólo un alerta. Esto es especialmente importante para el TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca.
 
Los investigadores han hecho grandes progresos en relacionar los alertas con averiguaciones automáticas sobre las conductas de los pacientes, que activan sugerencias basadas en la evidencia. Esta “consulta” a distancia permite a los pacientes actuar inmediatamente y evitar quizás una visita al hospital.
 
El tercer desafío es de qué manera los consultorios podrán manejar la entrada de datos diarios en lugar de las visitas al consultorio cada tres meses.
 
Gordon Tomaselli, MD, de la Johns Hopkins University en Baltimore y presidente de la American Heart Association, señaló que su institución aún no ha tenido que tomar más personal para manejar los datos del DCI transmitidos a distancia, que habitualmente se transmiten de manera intermitente con la opción de mandar datos si hay síntomas.
 
"El costo real del telemonitoreo será el aumento del personal necesario para manejar los datos si éste se vuelve masivo," manifestó Tomaselli a MedPage Today.
 
En Hopkins, los datos obtenidos a distancia son analizados primero por una cohorte de enfermeras "que saben distinguir muy bien los datos importantes a los que se debe prestar atención de los menos importantes," informó Tomaselli
 
A pesar de factores sobre los costos que aún no se conocen, datos de estudios más pequeños sugieren que el monitoreo domiciliario detecta problemas clínicos o del dispositivo antes que las visitas al consultorio.
 
Un estudio de un solo centro italiano con monitoreo a distancia de 94 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (mediana de la clase 2,7 de la New York Heart Association, NYHA) con DCI - incluidos 46 con marcapasos biventricular  recibió 78 alarmas de 39 pacientes en una mediana de seguimiento de 12 meses. Esto motivó 57 visitas no programadas, donde se cambio el tratamiento médico en 24 pacientes, informó Vincenzo E. Santobuono, MD, de la Universidad de Bari en Bari, Italia, quien agregó que "lograron una mejor profilaxis para evitar episodios importantes en 11 de estos pacientes."
 
Además, la falla del catéter del ventrículo derecho se reconoció antes de aplicar shocks inapropiados en dos pacientes; cuatro de siete pacientes comenzaron el tratamiento anticoagulante oral cuando se detectó por primera vez fibrilación auricular; una baja proporción de marcapasos biventricular (<90%) se corrigió por programación del dispositivo en cuatro pacientes cuya clase de la NYHA mejoró de III a II; y los shocks inapropiados de un paciente se diagnosticaron tempranamente y se corrigieron mediante la optimización terapéutica y la programación del dispositivo.
 
Un estudio italiano multicéntrico de 136 pacientes con TRC-Ds (desfibriladores) halló que los que no estaban monitoreados a distancia (66) tenían un 59% y un 68% mayor riesgo de que no se detectara o se retrasara la detección de episodios adversos clínicos y relacionados con el dispositivo, respectivamente, a dos años, indicó Ermenegildo De Ruvo, MD, del Policlinico Casilino en Roma.
 
"Datos de registro- y ahora datos de estos estudios – sugieren que el telomonitoreo es seguro y al menos tan eficaz para controlar el funcionamiento del dispositivo, como ver al paciente en el hospital," dijo Tomaselli. "No hay resultados adversos importantes del dispositivo o de la cardiopatía de base."
 
Pero agregó que es importante tener datos sobre costo-eficacia para adoptar más ampliamente esta tecnología.