Criterios para identificar a los pacientes de bajo riesgo de bacteriemia | 20 AGO 12

¿Cuándo debe hacerse un hemocultivo?

Los médicos solicitan hemocultivos siempre que sospechan una bacteriemia, aunque solo una pequeña proporción de ellos da resultados positivos. Su solicitud inapropiada puede ser antieconómica y perjudicial
Autor/a: Dres. Bryan Coburn, MD, Andrew M. Morris, George Tomlinson, Allan S. Detsky JAMA. 2012;308(5):502-511
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

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 Objetivo

Revisar la exactitud de los resultados clínicos y de laboratorio fácilmente obtenidos para sustentar la decisión de obtener hemocultivos cuando se sospecha bacteriemia.

Origen de los datos y selección de los estudios

La búsqueda en MEDLINE y EMBASE (hasta abril de 2012) brindó 35 estudios que cumplían con los criterios de inclusión para evaluar la precisión de las variables clínicas relacionadas con la bacteriemia en pacientes adultos inmunocompetentes, representando 4.566 bacteriemias y 25.946 hemocultivos negativos.

Extracción de datos

Se utilizaron los datos que permitieron determinar la prevalencia y la razón de posibilidad (RP) de los hallazgos para establecer la bacteriemia.

Síntesis de datos

La probabilidad pretest de bacteriemia varía según el contexto clínico, desde una probabilidad baja (por ej., celulitis: 2%) hasta una elevada (por ej., shock séptico: 69%). Las temperaturas elevadas solas no predicen en forma precisa la bacteriemia (para temperaturas ≥38°C, RP: 1,9; para temperaturas ≥38.5°C, RP: 1,4 como tampoco la leucocitosis  aislada (RP: <1,7). Más útil puede ser graduar la gravedad de los escalofríos en una escala ordinal  (escalofríos, RP: 4,7). Son predictores de bacteriemia igualmente sensibles (pero no específicos) el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la decisión multivariable con criterios mayores y menores (SIRS negativo, RP: 0,09; regla de decisión negativa, RP: 0, 08).

Caso 1

Una mujer de 62 años se presenta en el departamento de emergencia con empeoramiento de la tos, disnea y fiebre de 38,4°C. Está lúcida, orientada en tiempo y espacio, sin signos de distrés agudo. La presión arterial de 120/72mmHg; la frecuencia cardíaca 86/min; la frecuencia respiratoria, 16/min; la saturación de O2, 94% respirando aire ambiente. El hemograma completo muestra una anemia normocítica leve pero sin leucocitosis ni leucopenia. En la radiografía de tórax se observa un infiltrado pulmonar izquierdo. ¿Requiere la realización de un hemocultivo?

Caso 2

Un hombre de 47 años con antecedentes de hipertensión comienza a sentirse mal el día posterior a una menisquectomía electiva de rodilla, con aparición de rubor, calor e impotencia funcional de la rodilla por dolor. La frecuencia cardíaca es de 118/min; la presión arterial, 108/56 mm Hg y la temperatura, 37,4°C. Tiene dolor difuso y tumefacción de la rodilla pero no presenta otras anormalidades semiológicas. Se hace el diagnóstico clínico presuntivo de artritis séptica. El hemograma muestra leucocitosis (19.000/μL) y una creatinina sérica elevada (2,1 mg/dL. ¿Requiere la realización de un hemocultivo?

¿Por qué es importante esta pregunta?

En Estado Unidos ocurren aproximadamente 200.000 episodios de bacteriemia por año, con una incidencia de casi 10/1.000 hospitalizaciones. Las infecciones bacterianas del torrente sanguíneo se asocian con una mortalidad del 14% al 37%. La mortalidad es especialmente elevada en los pacientes graves internados en las unidades de terapia intensiva, donde la existencia de un exceso de mortalidad del 35% es atribuible a las infecciones bacterianas del torrente sanguíneo. Estas infecciones incluyen la endocarditis infecciosa, la infección bacteriana del torrente sanguíneo asociada al catéter venoso central, la bacteriemia primaria y las infecciones focales secundarias, como la neumonía, los abscesos, la osteomielitis  o las infecciones del tracto urinario. La endocarditis infecciosa es responsable del 3-8% de los casos.

Las guías publicadas no aclaran cuándo deben hacerse los hemocultivos, los cuales generalmente se obtienen cuando los pacientes tienen fiebre, escalofríos, leucocitosis, infecciones focales, signos de sepsis o sospecha de endocarditis o, han recibido previamente antibióticos parenterales en condiciones de emergencia o enfermedades médicas. Debido a la elevada mortalidad asociada a la bacteriemia, a los peligros de no tratar algunas infecciones, o a la preocupación acerca del uso de antibióticos inapropiados, los médicos tienden a solicitar hemocultivos en forma indiscriminada. Como resultado, solo el 4-7% de ellos son positivos. La sensibilidad de los hemocultivos en tandem o triplete para detector una bacteriemia es de 90% y 98%, respectivamente. Sin embargo,  la obtención de cultivos después de la administración de antibióticos disminuye su sensibilidad y utilidad clínica.

El término bacteriemia se refiere a cualquier resultado positivo verdadero de un hemocultivo, el cual refleja la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. Casi la mitad de los cultivos positivos son el resultado de contaminantes de la muestra—organismos inoculados en el recipiente del cultivo desde la piel, en el momento de la recolección de la muestra. Estos resultados son positivos falsos y pueden conducir a estudios y tratamientos innecesarios.

En un análisis, los hemocultivos positivos falsos representaron un 50% más de costos y un 64% de aumento de la media de los días de internación, comparado con los pacientes con hemocultivos negativos. Se han desarrollado técnicas de detección molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa para el ADN de bacterias y hongos, y han sido validadas para disminuir el número de hemocultivos negativos falsos y positivos falsos pero su aplicación clínica no se ha difundido.

En este documento, los autores buscaron responder a las siguientes preguntar desde la perspectiva de un departamento de emergencia o un médico que trabaja en un hospital que asiste a pacientes inmunocompetentes por una posible infección:

1) ¿Son la fiebre o la leucocitosis solas un indicador de bacteriemia?

2) ¿El interrogatorio, el examen físico y los hallazgos del laboratorio disponibles cuando se hace el hemocultivo permiten al médico distinguir a los pacientes con bacteriemia de aquellos sin bacteriemia?

3) ¿Los hallazgos clínicos ayudan a decidir adecuadamente la solicitud del hemocultivo?

Fisiopatología

La invasión de la sangre por patógenos ocurre con frecuencia por su pasaje a la sangre desde un foco infeccioso pero también ocurre sin una causa claramente identificable. Las infecciones focales que comúnmente resultan en bacteriemia son las respiratorias, del tracto urinario, abdominales y las asociadas al catéter venoso central. La bacteriemia puede inducir una respuesta inflamatoria causante de los síntomas de infección del torrente sanguíneo.

La mortalidad asociada con la bacteriemia aumenta con la gravedad de la sepsis, aunque también varía con la enfermedad subyacente y el origen de la infección inicial. La administración precoz de antibióticos apropiados se asocia con una disminución de la mortalidad por sepsis, indicando que el crecimiento y la actividad  microbianos están relacionados con la progresión de la enfermedad.

Examen de los signos de la infección del torrente sanguíneo

Antecedentes del paciente. Un conjunto de pistas que surgen de la historia suelen despertar la sospecha de bacteriemia, como la fiebre, los escalofríos y una infección documentada o presunta. La historia debe incluir una evaluación de los síntomas indicadores del foco de infección específico, incluyendo los síntomas gastrointestinales, respiratorios, abdominales, genitourinarios, cutáneos y de los tejidos blandos. Se debe averiguar sobre comorbilidades preexistentes importantes, inmunosupresión (por ej., cáncer, uso de esteroides, neutropenia) o instrumentación invasiva reciente, catéteres permanentes, dispositivos vasculares o el uso de vías intravenosas.

Examen físico. El examen físico debe comenzar con una evaluación de los signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria) junto con el examen cardiovascular, pulmonar, abdominal, cutáneo y mental. Examinar los catéteres, dispositivos intravenosos o los tubos de drenaje y observar y palpar la piel que rodea a los dispositivos percutáneos, para constatar la temperatura, la presencia de eritema o de drenaje purulento. La presencia de un fenómeno embólico o de un soplo de regurgitación nuevo son indicadores potenciales de una endocarditis infecciosa.

 

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