Absceso retrofaríngeo en niños: Incidencia creciente de SAMR

El absceso retrofaríngeo (ARF) es una infección del espacio profundo del cuello con potencial compromiso de vida en los niños y que resulta de la supuración de los ganglios linfáticos retrofaríngeos. La formación de un absceso puede ser precedida por una infección del tracto respiratorio superior, un traumatismo faríngeo o la ingesta de un cuerpo extraño, pero una proporción sustancial parece ser de origen idiopático. La mayoría de los casos (96%) ocurren en niños < 6 años debido a que los ganglios linfáticos retrofaríngeos generalmente se atrofian después de esta edad, y el 50% de los casos ocurren en pacientes entre 6 y 12 meses de edad. La mayoría de los abscesos retrofaríngeos son de origen polimicrobiano; los microorganismos causales más comunes han sido el estreptococo beta-hemolítico grupo A (EBHGA), Staphylococcus Aureus y organismos anaerobios del tracto respiratorio superior.

En los niños la incidencia del absceso retrofaríngeo ha aumentado en los últimos años y ha sido objeto de numerosos estudios. Los motivos para el aumento de la incidencia no están claros. Sin embargo, coincidió con la emergencia del EBHGA y el Staphylococcus Aureus meticilino-resistente (SAMR) en diferentes áreas que incluyen la de los autores. Otro posible factor es la disponibilidad de la tomografía computarizada (TC) dentro de los departamentos de emergencia hospitalarios lo que permite llegar a un diagnóstico más temprano y a una intervención quirúrgica oportuna.

Los autores han informado anteriormente sobre los casos hospitalizados por ARF en el Hospital de Niños de Michigan durante un periodo de 11 años (1993 a 2003). El EBHGA fue el germen aerobio más frecuente y se recuperó de 18 (54,5%) de las 33 muestras. Se aisló Staphylococcus Aureus meticilino-sensible (SAMS) sólo en 2 casos y ninguno se atribuyó al SARM. Sin embargo, durante los últimos años, los autores han observado un aumento del número de niños admitidos en su institución con ARF debido a SAMR adquirido de la comunidad (SAMR-AC). Estos pacientes parecían tener un curso más complicado que aquellos con otras etiologías bacterianas y algunos presentaron extensión de la infección al mediastino superior.

Con la creciente incidencia de infecciones por SAMR-AC en el área de los autores y en otras partes de los Estados Unidos durante la última década, resulta esencial revaluar la microbiología del ARF y la proporción de infecciones causadas por organismos resistentes. Esto tendrá implicaciones en el tratamiento antibiótico empírico del ARF en los niños. Se presentan los resultados de una investigación retrospectiva de niños con absceso retrofaríngeo durante 6 años consecutivos.

Pacientes y métodos

Se incluyeron en el estudio los niños ingresados en el Hospital de Niños de Michigan con  diagnóstico de ARF durante el período comprendido entre enero del 2004 y enero del 2010. El Hospital de Niños de Michigan es una institución pediátrica de enseñanza terciaria, con una capacidad de 220 camas. Para este estudio, se revisaron los datos demográficos, los hallazgos de laboratorio, incluyendo datos microbiológicos y radiográficos, evolución clínica, respuesta al tratamiento y resultados de los pacientes. Los niños con inmunodeficiencias, enfermedades malignas o lesiones traumáticas fueron excluidos.

El material purulento obtenido del ARF durante la cirugía fue transportado anaeróbicamente al laboratorio de microbiología dentro de los 30 minutos e inoculado en placas de cultivo para crecimiento aerobio y anaerobio. Para el crecimiento aerobio, el material se extendió sobre placas de agar sangre ovina, placas con ácido nalidíxico y colistina, placas de agar chocolate y  placas de agar MacConkey. Todas las placas se incubaron a 37° C, las placas MacConkey aeróbicamente y las otras bajo dióxido de carbono al 5%. Todas las placas fueron examinadas a las 24 y 48 horas. Los microorganismos aerobios se identificaron utilizando métodos convencionales. Las pruebas de sensibilidad se realizaron utilizando el método de concentración inhibitoria mínima.

Para anaerobios, el material se sembró en placas con kanamicina y vancomicina prerreducidas, placas anaerobias de agar sangre, placas con ácido nalidíxico y colistina y en caldo de infusión cerebro corazón. Las placas se incubaron en medios anaeróbicos y se examinaron a las 48 y 96 horas. El caldo se incubó durante 4 días. Los anaerobios se identificaron por la morfología de las colonias, la tinción de Gram, las pruebas bioquímicas automatizadas y por cromatografía de gases.

Resultados

Durante el período de estudio de 6 años, 114 niños (61 varones, 53 mujeres) ingresaron en el hospital de los autores con diagnóstico de ARF. Las admisiones medias anuales del hospital durante el mismo período fueron de 13.771. Los 114 pacientes representaron una incidencia de 13,8 casos por 10.000 admisiones. Esto representó un aumento de 2,8 veces en la incidencia en comparación con un estudio previo en el mismo hospital durante el periodo de 11 años precedente (1993 a 2003), 4 y 12,5 veces mayor en comparación con un estudio similar durante el período de 1978 a 1989. El rango de edad fue de 4 meses a 17 años (media de 54 meses; mediana de 29 meses). La mayoría de los pacientes (63%) eran Afroamericanos. Los síntomas incluyeron tumefacción cervical (97%), dolor en el cuello (95%), fiebre (90%), odinofagia (82%), disfagia (75%) y aumento de la salivación (65%). Los hallazgos físicos más comunes fueron: reducción de la movilidad del cuello o tortícolis (99%), adenopatía o tumefacción cervical (95%) y amigdalitis (87%). Nueve (8%) niños se presentaron con estridor y dificultad respiratoria.

El recuento medio de leucocitos de todos los pacientes fue de 21.578/mm3 (rango: 2200 – 54.500). El recuento medio de leucocitos en pacientes con ARF por SAMR fue de 17.844/mm3 en comparación con un recuento medio de leucocitos de 23.106/mm3 en los pacientes con otros organismos. Las radiografías laterales del cuello mostraron ampliación del espacio retrofaríngeo en 78 de los 80 pacientes. La TC del cuello reveló inflamación o absceso/ acumulación de líquido en todos los pacientes. Cinco niños tenían extensión de los cambios inflamatorios al mediastino.

Se realizó tratamiento quirúrgico que incluyó aspiración o drenaje por incisión en 74 (65%) de los 114 pacientes. Se obtuvo material purulento de 66 niños. Se enviaron 66 muestras de material obtenido por drenaje o aspiración para cultivo, de las cuales 61 produjeron crecimiento bacteriano. Se recuperaron en total 116 aislamientos bacterianos. Todos los anaerobios recuperados estaban mezclaron con aerobios. Se recuperó Staphylococcus Aureus, el aerobio más común, en 25 de las 66 (38%) muestras. Dieciséis (64%) de estas cepas fueron SAMR. Se recuperó EBHGA en 11 de las 66 (17%) muestras. El S. Aureus fue el único organismo recuperado en 10 muestras y el EBHGA fue el único organismo en 6. Cinco niños presentaron bacteriemia por el mismo organismo recuperado del ARF; 3 por EBHGA y 2 por SAMR. El EBHGA también se aisló de las fauces de 7 pacientes adicionales cuyas lesiones retrofaríngeas no drenaron material purulento. Veinticinco pacientes habían recibido antibióticos orales durante un período de 1-7 días antes del ingreso hospitalario. Los antibióticos más comúnmente utilizados para tratar a los pacientes hospitalizados (solos o en combinación) fueron clindamicina IV en 92 (81%), ceftriaxona IV en 70 (61%), ampicilina/sulbactam IV en 35 (31%) y vancomicina IV en 8 (7%). Los regímenes de tratamiento más frecuentes fueron clindamicina y ceftriaxona IV en 52 (46%) y clindamicina IV sola en 17 (15%) pacientes. Después del alta, 95 (83%) pacientes continuaron el tratamiento antibiótico por vía oral; 18 (13%) completaron el tratamiento IV en sus hogares a través de un catéter central de inserción periférica; y uno completó el tratamiento durante la internación. Los antibióticos orales más frecuentemente utilizados fueron la clindamicina (43%) y la amoxicilina/ácido clavulánico (39%) con una duración total de 2-3 semanas.

De todos los niños con ARF, 4 requirieron 2 o 3 incisiones y procedimientos de drenaje. Todos los pacientes se recuperaron sin secuelas, excepto un niño con ARF por SAMR y mediastinitis y  adhesiones que sufrió daño cerebral por anoxia causada por la rotura intraoperatoria de la vena innominada.

Todos los 16 niños con ARF por SAMR-AC eran menores de 2 años (rango: 4 - 23 meses, mediana: 10,5 meses), 11 eran < 1 año. Doce (75%) pacientes presentaron este cuadro durante la última mitad del periodo de estudio. Los síntomas de presentación fueron similares a los de otros pacientes con ARF. Cinco presentaron dificultad respiratoria. Las radiografías de tórax obtenidas en 11 pacientes mostraron resultados anormales, incluyendo derrame pleural en 5. Los 16 pacientes tenían TC de cuello que mostró áreas de baja atenuación y en 11 realce del borde. En 14 pacientes no hubo efecto de masa sobre las vías respiratorias o los vasos sanguíneos, 4 tenían compromiso de las vías respiratorias y 5 tenían extensión de la infección al mediastino. Los 16 pacientes fueron sometidos a drenaje por incisión. Todos los 16 aislamientos de SAMR-AC fueron sensibles a la clindamicina; 14 fueron resistentes a la eritromicina sin inducción de resistencia a la clindamicina detectada por D-test. Todos los SAMR aislados fueron sensibles a trimetoprima/sulfametoxazol, rifampicina, linezolide y vancomicina. Todos los pacientes recibieron clindamicina IV como parte de sus regímenes de tratamiento. Después del alta, 12 pacientes recibieron antibióticos por vía oral (clindamicina, 9; trimetoprima/sulfametoxazol, 3) clindamicina con trimetoprima/sulfametoxazol, 2 y 4 continuaron con antibióticos IV a través de catéteres centrales de inserción periférica (clindamicina, 3; clindamicina con ceftriaxona, 1).