La cirugía de filtración para tratar glaucoma tiene un riesgo significativo debido a la formación de la cicatriz postoperatoria. La proporción de fracaso varía con la población y oscila entre 60% a los cuatro años y 21% a los 20 años. El incremento de la expectativa de vida y una adhesión más estricta a determinada presión intraocular óptima, indica que el procedimiento de revisión de la ampolla puede llegar a ser de importancia en las clínicas especialistas en glaucoma y convertirse en una gran proporción de las cirugías de glaucoma que se realicen.
No todas las ampollas que fallan requieren revisión, los aumentos de PIO se tratan con medicación tópica suplementaria o trabeculoplastía láser. Si la morfología de la ampolla lo permite, una opción puede la punción de la ampolla, aunque el éxito informado para este procedimiento es bajo: oscila entre 20 y 40%. Cuando no es posible punzar la ampolla y no quedan opciones el procedimiento de revisión de la trabeculectomia es la alternativa.
La revisión de la trabeculectomía puede realizarse en el mismo lugar de la cirugía anterior o en otro distinto. El procedimiento quirúrgico de revisión de la ampolla que ha fracasado (en el mismo lugar) puede ser difícil, especialmente cuando la conjuntiva y tejidos subconjuntivales están adheridos a la esclera y al colgajo escleral. El realizar la revisión en el mismo lugar de la cicatriz existente, se cree que disminuye las posibilidades de éxito.
Con la utilización de mitomicina (MMC), se facilitó el tratamiento postoperatorio de la cicatrización volviéndose más efectivo. La aplicación de MMC ha permitido que la revisión en el mismo lugar se convierta en una opción más realista. Este procedimiento tiene la ventaja de minimizar la manipulación intraocular, no se repite la iridectomía periférica y no se amplia la zona de cicatrización.
En el presente documento se describe la técnica quirúrgica y los resultados obtenidos en una serie consecutiva de casos de revisión posterior de ampollas en el mismo lugar. Consideramos que proporciona un método efectivo para restaurar el flujo saliente en las ampollas encapsuladas.
Pacientes y métodos:
Serie de casos retrospectiva, no comparativa de procedimientos de revisión de trabeculectomías realizados para ampollas con función deficiente entre marzo 2003 y marzo 2007, por un mismo cirujano. La cirugía consiste en una incisión posterior con apertura del colgajo escleral desde atrás en el mismo lugar de la cirugía anterior y aplicando entre 0,2 y 0,4 mg/mL de mitomicina.
Técnica quirúrgica.
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A) Muestra la zona de cicatrización. Se delinea mediante la identificación zonas de engrosamiento y adhesión y por la movilidad de la conjuntiva.
B) Se utilizó una sutura de cornea para retraer el globo ocular hacia abajo con una amplia exposición. Se realizó una incisión posterior en la conjuntiva, por atrás de la ampolla encapsulada y a más de 10 mm del limbus, limitada por el fornix. La incisión debe ser lo suficientemente larga para permitir la rotación y estiramiento del lado limbar del flap conjuntival y facilitar el acceso hasta el limbus.
C) Disección y división a través del espacio subconjuntival a nivel de la esclera. La pared de la ampolla, de existir, se separa y se extirpa todo resto de tejido fibroso de la superficie escleral. Se realiza diatermia y raspado de la superficie escleral. Se identifica el borde del colgajo escleral original. Aunque la conjuntiva y la cicatriz subconjuntival estén adheridas al colgajo no se seccionó, se levantó el colgajo y se abrió la esclerostomía anterior.
D) Se levanta el colgajo y se ingresa en la cámara anterior con un grado 15 o bisturí Beaver (Número 69) hasta que se observa un flujo de humor acuoso sin obstrucciones. La cámara anterior se volvió a formar con un viscoelástico. Observar la salida del viscoelástico a través del lugar de la esclerostomía remodelada. El colgajo no se suturó ni terminó de abrirse.
E) Colocación de una sola esponja empapada en mitomicina (generalmente 0,2 a 0,4 mg/ml de mitomicina). La esponja se coloca de manera que cubra el lado posterior del colgajo escleral. A los dos minutos se lavó la zona con solución salina normal.
F) Cierre posterior de la herida con Vicryl 8-0. Se inyectó dexametasona subconjuntival (a veces combinada con cefazolina), postoperatoriamente.
El mecanismo más común de fracaso tardío de la trabeculectomía es la cicatrización subconjuntival, con posterior falla del flujo y absorción de humor acuoso. El fracaso primario de la escleroctomía es posible, pero en general ocurre enseguida después de la cirugía primaria. Los factores que afectan los resultados de la PIO en la revisión de la ampolla son el tiempo transcurrido entre la cirugía primaria y la revisión, la PIO preoperatoria, la morfología de la ampolla, uso de antimetabolitos en la cirugía primaria y si la incisión de la cirugía primaria es en la zona timbal o fornix. 86% de los ojos de esta serie tuvo fracaso tardío de la ampolla por cicatrización subconjuntival.
En 90% de los casos se mantuvo una PIO ≤ 15 mm Hg, en el primer año y el porcentaje bajó a 84 % a los 5 años sin medicación, aunque solo 12% de los ojos tuvo un seguimiento de 5 años. Por lo menos 63% fueron seguidos durante dos años, después del procedimiento de revisión.
Creemos que cuanto más elevado sea el nivel de resistencia subconjuntival menor será el nivel de complicaciones por hipotonia. Consideramos que la presente técnica ofrece mayores posibilidades de éxito a largo plazo con pocas complicaciones.
Conclusiones: El método de revisión posterior de una cirugía de filtración que ha fracasado es un procedimiento efectivo que logra buen control de la PIO a largo plazo.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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