Revisión | 06 AGO 12

Manejo de la epilepsia crónica en adultos

Se examinan las publicaciones sobre el manejo de la epilepsia crónica en los adultos.
Autor/a: Dres. Fergus J Rugg-Gunn, Josemir W Sander BMJ 2012;345:e4576
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Este artículo especial contiene un podcast (archivo de audio gratuito, que puede descargar y escuchar en su PC o en un reproductor MP3) con un resumen de su contenido.


La epilepsia puede ser definida por la presentación de al menos 2 convulsiones epilépticas no provocadas. Es la enfermedad neurológica grave más común que afecta directamente a unas 400.000 personas en el Reino Unido y hasta 60 millones de personas en todo el mundo.

La prevalencia de la epilepsia en los países desarrollados es de aproximadamente 0,5%. Sin  embargo, en una persona que tiene convulsiones epilépticas no febriles el riesgo durante toda la vida es mucho mayor (2-5%),  lo que implica para la mayoría de los pacientes, la remisión de la enfermedad o la muerte prematura. El riesgo de una segunda convulsión dentro de los 2 años de la primera alcanza al 50%.

El tratamiento precoz con fármacos antiepilépticos luego de la primera convulsión no afecta el pronóstico a largo plazo, y un 75-80% de los pacientes alcanza la remisión en 5 años, independientemente de si el tratamiento comenzó luego de la primera convulsión o solo después de una recurrencia. Por lo tanto, el tratamiento típico se reserva para las personas que han tenido al menos 2 convulsiones; el riesgo de una tercera convulsión en estos pacientes supera al 70%. Siempre se debe hacer un tratamiento personalizado, dado que podría haber circunstancias en las cuales el tratamiento apropiado es el que se prescribe después de la primera convulsión (por ej., cuando se ve una lesión estructural en las neuroimágenes), o el más apropiado puede ser el diferido (por ej., en los pacientes con convulsiones muy frecuentes).

Finalmente, la mayoría de las personas con epilepsia tratadas con antiepilépticos no tiene convulsiones. Sin embargo, cerca del 20-30% de los pacientes continúan teniendo convulsiones a pesar del tratamiento. Extrapolando esta proporción al Reino Unido, se estima que 100.000 personas con epilepsia necesitan tratamiento médico continuo con control especializado. De este grupo, más de 35.000 tendrá más de una convulsión por mes.

La epilepsia se acompaña de un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad prematura, con tasas de mortalidad estandarizada 2 a 3 veces mayores que en la población general. Este mayor riesgo en parte se debe a la causa subyacente de la epilepsia pero también es el resultado directo de las convulsiones, como el mayor riesgo de accidentes (incluyendo el ahogamiento) y la muerte súbita inesperada en la epilepsia (una enfermedad que en el Reino Unido afecta al menos a 500 personas con epilepsia, por año). Sobre esta base, el objetivo principal, es la remisión de las convulsiones, si es posible.

Las consecuencias de la epilepsia crónica van más allá de las continuación de las convulsiones, y comprenden las dificultades cognitivas, los trastornos del humor y los problemas en el estilo de vida y el tratamiento efectivo, el cual implica una acción coordinada entre la atención primaria y secundaria.

¿Qué es la epilepsia?

La incidencia de la epilepsia es mayor en los niños, y al menos en parte es consecuencia de malformaciones cerebrales, lesiones cerebrales perinatales y trastornos genéticos, y a edades más avanzadas, suele ser el resultado de la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo,  las convulsiones pueden comenzar a cualquier edad y seguir a un insulto cerebral como los traumatismos de cráneo, las infecciones o los tumores intracraneanos. El riesgo de desarrollar epilepsia aumenta en presencia de trastornos del aprendizaje o luego de una convulsión febril prolongada o lateralizada en los niños.

Los factores genéticos contribuyen en forma directa (por ej., la esclerosis tuberosa hereditaria autosómica dominante) o con un patrón más complejo como la herencia poligénica. En general, en casi el 40% de las personas con epilepsia intervienen factores genéticos.

¿Cuál es el objetivo terapéutico en la epilepsia?

En todas las personas con epilepsia, el objetivo es quedar libre de convulsiones. La reducción de un 50% de las convulsiones, por ejemplo, bajar de 6 a 3 convulsiones por mes, podría ser el efecto mínimo deseado para mejorar la calidad de vida, la cual se ve afectada en gran parte por ciertas restricciones en el estilo de vida que limitan a la persona, aunque permanezca libre de convulsiones, como es la inhabilitación para conducir vehículos o las dificultades para obtener trabajo o mantener una relación.

Sin embargo, los fármacos antiepilépticos poseen efectos característicos y suelen tener efectos secundarios predecibles; la meta de conseguir la desaparición de las convulsiones no debe perseguirse en forma implacable a expensas de la calidad de vida ya que los efectos colaterales también tienen un efecto negativo en. Los efectos adversos más comunes que motivan la suspensión del fármaco son la somnolencia, los mareos, el letargo y la disminución cognitiva. Estos efectos secundarios son un problema especial para combinar diferentes antiepilépticos.

¿Cómo se maneja la epilepsia?

El diagnóstico de epilepsia es clínico—es decir, se hace sobre la base de la descripción de las convulsiones por parte del paciente y los testigos. Es muy importante escuchar el relato de los testigos, ya que suele ser más informativo del episodio que el del propio paciente, el que puede confundirlo por pérdida de conocimiento, confusión y amnesia.

Para comprobar el diagnóstico clínico presuntivo se puede recurrir a las imágenes cerebrales por resonancia magnética o la electroencefalografía, pero no como pruebas de detección, ya que pueden dar resultados positivos y negativos falsos. Si se sospechan convulsiones, los pacientes deben ser derivados al especialista mientras que el tratamiento antiepiléptico se posterga hasta después de la segunda convulsión.

La elección de la monoterapia inicial se basa en varios estudios  (incluyendo, el más reciente, el SANAD) y en las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Los fármacos antiepilépticos deben adaptarse al tipo de convulsiones que presenta cada paciente, el síndrome epiléptico, los tratamientos concomitantes, las comorbilidades, los problemas en el estilo de vida y las preferencias del paciente.

Información necesaria

♦ Información general de la epilepsia
Explicar qué es la enfermedad
Clasificación
Investigaciones
Síndrome
Epidemiología
Pronóstico
Genética
Muerte súbita inesperada en epilepsia

♦ Fármacos antiepilépticos
Elección de los fármacos
Eficacia
Efectos secundarios
Adherencia
Interacciones con otros medicamentos

♦ Desencadenantes de las convulsiones
Falta de sueño
Alcohol y drogas recreativas
Estrés
Fotosensibilidad

♦ Primeros auxilios
Pautas generales

♦ Cuestiones para las mujeres
Anticoncepción
Preconcepción
Embarazo y lactancia
Menopausia

♦ Estilo de vida
Normas de circulación
Empleo
Educación
Ocio
Relaciones
Seguridad en el hogar
Posibles Consecuencias psicosociales

♦ Estigmatización
Pérdida de la memoria
Depresión
Ansiedad
Mantener el bienestar mental
Autoestima
Dificultades sexuales
Organizaciones de apoyo
Direcciones y números de teléfono

Los especialistas deben ajustar la dosis del antiepiléptico elegido para alcanzar el control de las convulsiones; si las convulsiones continúan la dosis deberá aumentarse (si no produce efectos secundarios) y, para algunos fármacos como la fenitoína, se puede tener la guía de la titulación plasmática. Sin embargo,  no es apropiado mantener celosamente las concentraciones terapéuticas séricas del antiepiléptico utilizado.

Estos datos deben siempre ser complementarios del cuadro clínico, es decir, si la persona continúa con las convulsiones, o si hay efectos colaterales relacionados con la dosis. Los niveles sanguíneos de fármacos antiepilépticos también deben ser monitoreados para detectar la falta de cumplimiento de la prescripción, la toxicidad y el manejo de condiciones específicas como el estado epiléptico, la insuficiencia orgánica y el embarazo, en los que los niveles séricos pueden caer, dando como resultado la reaparición de las convulsiones.

El tratamiento debe iniciarse y continuarse de acuerdo a las indicaciones del especialista. Si el manejo es sencillo, el tratamiento puede ser continuado en atención primaria. La duración de cada tratamiento, antes de decidir si continúa o se cambia por otro fármaco alternativo, depende de la aparición de los efectos secundarios y de la frecuencia de las convulsiones. Por ejemplo, se tardará más tiempo en establecer si el fármaco ha sido efectivo en un paciente con una frecuencia muy baja de convulsiones que en otro con convulsiones diarias o semanales.

¿Qué afecta al control y el pronóstico de las convulsiones en la epilepsia crónica?

Varios factores influyen en el pronóstico, y en especial sobre la posibilidad de los pacientes de quedar libres de convulsiones. El insulto neurológico perinatal y los trastornos del aprendizaje se asocian con un riesgo mayor de desarrollar epilepsia crónica. Solo el 10% de las personas con lesión epiléptica estructural en la resonancia magnética, como la esclerosis del hipocampo, queda libre de convulsiones como resultado del tratamiento solo.  Para algunos de ellos, la cirugía de la epilepsia ofrece la mejor posibilidad de que las convulsiones desaparezcan y mejoren su calidad de vida.

Un factor importante que influye sobre la probabilidad de una remisión posterior es la frecuencia de las convulsiones dentro de los primeros 6 meses después del comienzo de las mismas; el 95% de los pacientes con 2 convulsiones en los primeros 6 meses logra la remisión a los 5 años, comparado con solo el 24% de aquellos con más de 10 convulsiones. La probabilidad de remisión de las convulsiones disminuye significativamente con cada fracaso terapéutico sucesivo. 

Con el primer tratamiento con fármacos antiepilépticos, aproximadamente el 50% de las personas queda libre de convulsiones, mientras que de las personas que discontinúan el primer medicamento apropiado debido a su ineficacia, solo el 11% queda libre de convulsiones después de recibir el segundo fármaco y, solo el 4% queda libre de convulsiones después de recibir el tercer fármaco.

Sin embargo,  se ha sugerido que este enfoque es muy pesimista. Por ejemplo, en una revisión del efecto de 265 cambios de fármacos en 155 personas con epilepsia crónica, el 16% quedó libre de convulsiones luego de la introducción de un fármaco, mientras que un 21% tuvo una reducción considerable de la frecuencia de las convulsiones. En general, el 28% de la cohorte quedó libre de convulsiones luego de 1 o más cambios en la medicación.

¿Cuáles son los factores que se deben considerar si el control de las convulsiones no es óptimo?

¿El diagnóstico es correcto?

 

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