Tratamientos farmacológicos para manía aguda

Introducción
Los episodios maníacos suelen asociarse con episodios de depresión y su presencia define el trastorno bipolar, enfermedad recurrente que constituye una de las principales causas de incapacidad a nivel mundial, sobre todo en personas de entre 15 y 44 años. La manía afecta a alrededor del 1% de la población.

Los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos han sido considerados desde hace mucho tiempo como fármacos de elección para el tratamiento de la manía aguda. Si bien cada una de estas drogas ha demostrado ser más eficaz que el placebo, las pautas actuales no parecen brindar resultados concluyentes con respecto a la eficacia relativa de los distintos tratamientos.

Por lo tanto, se decidió llevar a cabo una revisión sistemática de todos los estudios controlados y aleatorizados que compararon la eficacia y la aceptabilidad de las drogas antimaníacas en el tratamiento de la manía aguda, ya sea en relación con el placebo como respecto de las distintas drogas entre sí. Con este objetivo, se realizó un metanálisis de tratamientos múltiples para poder integrar la información de las comparaciones directas e indirectas a fin de brindar información clínicamente significativa que sirva de guía para tomar decisiones terapéuticas.

Métodos
Se consultaron las principales bases de datos de información científica para identificar todo estudio relevante publicado entre 1980 y 2010 que pudiera ser incluido en el metanálisis. Se seleccionaron todos los ensayos aleatorizados y a doble ciego que compararon una droga antimaníaca activa en dosis terapéuticas con otra droga antimaníaca activa o con placebo como tratamiento por vía oral en pacientes adultos con un cuadro de manía aguda. También se incluyeron estudios que investigaran combinaciones de drogas. Los participantes fueron hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de trastorno bipolar de tipo I (episodios maníacos o mixtos). Se incluyeron ensayos que utilizaban tanto dosis fijas como flexibles.

El tratamiento agudo se estableció antes 3 semanas de duración, tanto para el análisis de eficacia como para el de aceptabilidad. Los principales criterios de valoración considerados fueron los cambios producidos en los puntajes de la Young Mania Rating Scale y la tasa de interrupción del tratamiento. Ambos factores se escogieron para representar la eficacia y la aceptabilidad terapéutica, respectivamente. La tasa de interrupción del tratamiento se definió como el número de pacientes que abandonó el estudio tempranamente por cualquier razón durante las primeras 3 semanas de tratamiento del total de pacientes asignados a un grupo de tratamiento. En un análisis secundario, también se calculó la proporción de pacientes que respondieron a la terapia.

Resultados
El metanálisis de tratamientos múltiples incluyó 68 ensayos. Se analizaron los resultados de 14 fármacos: aripiprazol, asenapina, carbamazepina, valproato, gabapentín, haloperidol, lamotrigina, litio, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona, topiramato y ziprasidona. El 79% de los estudios utilizó 2 grupos de tratamiento, mientras que el resto utilizó 3 grupos, en los cuales el comparador activo fue generalmente el haloperidol. Diecisiete ensayos utilizaron terapias combinadas, en cuyo caso la droga antimaníaca de interés fue agregada al litio o al valproato.
En total, 16 073 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir uno de los 14 tratamientos antimaníacos o placebo. Los participantes de 63 estudios (15 673) contribuyeron al análisis de eficacia y los de 65 ensayos (15 626), al análisis de aceptabilidad. La duración promedio de los ensayos fue de 3.4 semanas, y el tamaño promedio de la muestra, de 105.6 pacientes. Asimismo, la mayoría de los estudios considerados incluyó pacientes con síntomas maníacos moderados a graves. De hecho, el 76% de los participantes se encontraba hospitalizado.

El metanálisis de comparación directa demostró que todos los tratamientos antimaníacos tuvieron una eficacia significativa en comparación con el placebo, excepto el topiramato y el gabapentín. En cuanto a la comparación entre las drogas, la olanzapina, el litio y la carbamazepina resultaron ser más eficaces que el valproato; el haloperidol, más eficaz que el litio, la quetiapina y la ziprasidona; la olanzapina, más eficaz que la asenapina, y el litio, más eficaz que el topiramato. Asimismo, la risperidona, la olanzapina y la quetiapina presentaron menor número de interrupciones del tratamiento que el placebo, y el placebo, menos que el topiramato. El haloperidol presentó menos interrupciones del tratamiento que la quetiapina; la quetiapina que el litio y la olanzapina, que la risperidona y la asenapina.

Por lo tanto, el haloperidol, la risperidona, la olanzapina, el litio, la quetiapina, el aripiprazol, la carbamazepina, la asenapina, el valproato y la ziprasidona fueron significativamente más eficaces que el placebo, mientras que el gabapentín, la lamotrigina y el topiramato no lo fueron. Al considerar la tasa de interrupción del tratamiento, la olanzapina, la risperidona y la quetiapina obtuvieron resultados significativamente mejores que el placebo.

El haloperidol obtuvo el número más alto de diferencias significativas en comparación con otras drogas antimaníacas, en parte porque con frecuencia fue utilizado como comparador activo. Este fármaco resultó ser significativamente más eficaz que el litio, la quetiapina, el aripiprazol, la carbamazepina, la asenapina, el valproato, la ziprasidona, la lamotrigina, el topiramato y el gabapentín. La risperidona y la olanzapina obtuvieron un perfil muy similar de eficacia comparativa y fueron más eficaces que el valproato, la ziprasidona, la lamotrigina, el topiramato y el gabapentín. El topiramato y el gabapentín fueron significativamente menos eficaces que todas las demás drogas antimaníacas. Asimismo, el haloperidol fue significativamente inferior a la olanzapina en términos de aceptabilidad, mientras que el litio fue inferior a la olanzapina, la risperidona y la quetiapina; la lamotrigina, inferior a la olanzapina y la risperidona; el gabapentín, inferior a la olanzapina, y el topiramato, inferior a muchas de las otras drogas antimaníacas.

Por último, al analizar las drogas en estudio, ordenándolas según la probabilidad de ser el mejor tratamiento en términos de eficacia y aceptabilidad, el haloperidol, la risperidona y la olanzapina resultaron ser los tratamientos más eficaces, mientras que la olanzapina, la risperidona y la quetiapina fueron mejores que las otras drogas en términos de aceptabilidad.