Antibioticoterapia inicial apropiada | 06 AGO 12

Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico

En los pacientes con shock séptico que recibieron antibioticoterapia apropiada, los determinantes más importantes de la evolución fueron la gravedad de la enfermedad y las enfermedades asociadas.
Autor/a: Dres. Labelle A, Juang P, Reichley R, Micek S, Crit Care Med 2012:40: 2016-2021
INDICE:  1. Artículo: | 2. Referencias
Artículo:

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Introducción
La antibioticoterapia inicial inapropiada es aquélla que carece de actividad in vitro contra las bacterias, responsables de la infección aisladas en los cultivos y puede generar fracasos terapéuticos y resultados adversos para los pacientes. Los pacientes con bacteriemia, neumonía y sepsis grave tienen riesgo especialmente alto de sobremortalidad ante la administración inicial de antibióticos (ATB) inapropiados. La resistencia bacteriana en aumento quizás lleva a muchos médicos a tratar empíricamente con ATB de amplio espectro a los pacientes graves con presunta infección, lo que puede mantener el ciclo de la resistencia en aumento.

Las recomendaciones más recientes “Sobreviviendo a la sepsis” (Surviving Sepsis) aconsejan el tratamiento empírico contra las bacterias grampositivas y gramnegativas.

Los objetivos de este trabajo son:

1- 
Identificar los determinantes de mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico que reciben antibioticoterapia inicial apropiada.

2-
 Analizar si las características de la infección, como la resistencia a los ATB de las bacterias causales, influyen sobre la evolución de estos pacientes

Materiales y métodos

Este estudio de cohortes, retrospectivo se efectuó en un hospital urbano, asociado a la Universidad (Barnes-Jewish Hospital, St Louis, Missouri, EE. UU.), con 1250 camas. Durante seis años (enero 2002-diciembte 2007) se incorporó a todos los pacientes hospitalizados con shock séptico y hemocultivo positivo.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por todas las causas.

La recolección de datos, de las historias clínicas computarizadas, fue uniforme para todos los pacientes, independientemente de su ubicación inicial en el hospital (unidad de cuidados intensivos [UCI] o sala general).

Las características obtenidas al inicio fueron la edad, el sexo y la procedencia o no de un establecimiento geriátrico. Las puntuaciones de evaluación de la salud aguda y crónica (APACHE II) y de comorbilidades de Charlson se calcularon sobre la base de los datos clínicos del paciente durante las 24 hrs posteriores al informe de los hemocultivos positivos.

Las características de la infección que se analizaron fueron el sitio inicial de la infección, su origen, el germen específico y la presencia de resistencia a los ATB.

Los procesos de atención analizados fueron el tiempo hasta el inicio del tratamiento intravenoso, la cantidad de líquidos intravenosos administrados en las primeras 12 horas siguientes a la infección, el empleo de monitoreo hemodinámico para evaluar el estado de los líquidos o la reanimación, la transfusión de glóbulos rojos y el empleo de Drotrecogin alfa (activado).

Los órganos de interés fueron el corazón, los pulmones, los riñones, la médula ósea, el cerebro y el hígado. Se consideró que los pacientes sufrían shock séptico si la administración de vasopresores (noradrenalina, dopamina, adrenalina, fenilefrina o vasopresina) se inició dentro de las 24 hrs de la obtención del hemocultivo.

Definiciones

El tratamiento ATB se clasificó como apropiado si los ATB recetados inicialmente eran activos contra la bacteria identificada (sensibilidad in vitro) y se administraron dentro de las 24 hrs de la obtención del cultivo. Para las bacterias gramnegativas productoras de β-lactamasa, fue necesario emplear un carbapenem para poder clasificar al tratamiento como apropiado. Para los pacientes con infección polimicrobiana, el tratamiento antibacteriano inicial debía ser activo contra todas las bacterias identificadas a fin de ser clasificado como apropiado. También debía haber sido recetado por lo menos durante 24 hrs.

Se definió como resistencia a los ATB la presencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Enterococcus resistente a la vancomicina o bacterias gram negativas resistentes a la cefepima, la piperacilina–tazobactam o a un carbapenem, según las pruebas de sensibilidad efectuadas en el laboratorio de microbiología. La multiresistencia se definió como aquéllas bacterias que eran no sensibles a por los menos un ATB de por lo menos tres clases diferentes de ATB.

Se definió como monitoreo hemodinámico al empleo de presiones venosas centrales, catéteres de presión de la arteria pulmonar o evaluaciones del oxígeno venoso central para orientar la reanimación con líquidos.

Monitoreo antimicrobiano. Desde enero de 2002 hasta la actualidad, el Barnes-Jewish Hospital empleó un programa de control de ATB para ayudar a orientar la antibioticoterapia. Durante este tiempo no hubo restricciones para emplear cefepima, gentamicina o vancomicina. La iniciación de ciprofloxacina, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam, linezolida o daptomicina intravenosas fue restringida y se exigió la autorización previa de un farmacéutico o un infectólogo.

Las dosis iniciales empleadas para el tratamiento de las infecciones bacterianas fueron:

  • cefepima, 1- 2 g c/8 horas;
  • piperacilina–tazobactam, 4,5 g c/6 hrs;
  • imipenem, 0,5 g c/6 hrs;
  • meropenem, 1 g c/8 hrs;
  • ciprofloxacina, 400 mg c/8 hrs;
  • gentamicina, 5 mg/kg una vez al día;
  • vancomicina, 15 mg/kg c/ 12 hrs;
  • linezolida, 600 mg c/12 hrs;
  • daptomicina, 6 mg/kg c/24 hrs.

A partir de junio de 2005, se elaboraron normas para unificar el tratamiento empírico con ATB para los pacientes con sepsis en el servicio de urgencias, en las salas generales y en la UCI. Esto se hizo sobre la base del tipo de infección, (i.e., neumonía extraospitalaria, neumonía intrahospitalaria, infección intrabdominal, etc) y el antibiograma del hospital.

 

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