La atención preconcepción | 09 JUL 12

Consejos para mejorar la evolución de los embarazos

Importante revisión para médicos generales, enfermeras y médicos de planificación familiar, y para especialistas del nivel secundario de atención que atienden mujeres en edad reproductiva.
Autor/a: Dres. Srividya Seshadri, Pippa Oakeshott, Catherine Nelson-Piercy, Lucy C. Chappell. BMJ 2012;344:e3467
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

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La atención preconcepción tiene como finalidad reconocer y modificar el estilo de vida, las conductas, los riesgos médicos y sociales para mejorar la salud de la mujer o los resultados del embarazo, y finalmente, reducir la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal. Si los riesgos no son  modificables, el consejo preconcepción tiene como objetivo informar a la mujer sobre los riesgos potenciales para que puedan tomar una decisión informada acerca de su embarazo. El asesoramiento preconcepción puede ser ofrecido a las mujeres en edad reproductiva por un profesional que esté en contacto con ellas, para optimizar la evolución de su embarazo. En el Reino Unido y Estados Unidos, casi la mitad de los embarazos no son planificados, lo que indica la necesidad de un enfoque proactivo.

¿Por qué el consejo preconcepción es una parte integrante de los servicios de salud?

Más de la mitad de las muertes maternas en el Reino Unido está asociada a enfermedades médicas preexistentes, en particular de origen cardíaco, neurológico y psiquiátrico, junto con la contribución cada vez mayor de la obesidad. El informe trienal sobre muertes maternas del Centre for Maternal and Child Enquiries del Reino Unido ha enfatizado la importancia del papel de la atención preconcepción, particularmente en el manejo de las mujeres con enfermedades médicas preexistentes. Las recomendaciones incluyen la puesta en marcha sistemática de tales servicios como parte integral de las maternidades. Estas recomendaciones reflejan la creciente preocupación por el escaso consejo especializado que reciben las mujeres y la necesidad de que obtengan una atención óptima, en particular acerca del uso apropiado de medicamentos.

¿Cuáles son las modificaciones del estilo de vida para las mujeres que consideran planificar un embarazo?

Las mujeres que planean embarazarse deben comenzar a tomar ácido fólico y, cuando sea apropiado, dejar de fumar; limitar el consumo de alcohol y cafeína; evitar el uso de drogas ilícitas y, optimizar su peso, dieta y salud física.

Una revisión de Cochrane de estudios aleatorizados y controlados mostró que la suplementación con 400 μg de ácido fólico durante los 3 meses previos a la concepción y durante el primer trimestre del embarazo disminuye e riesgo de defectos del tubo neural (como la espina bífida) del feto en un 72% (riesgo relativo 0,28). Las guías nacionales recomiendan aumentar la dosis de ácido fólico hasta 5 mg en las pacientes con antecedentes personales o familiares de espina bífida, diabetes o enfermedad de células falciformes, y para aquellas que reciben fármacos antiepilépticos. La implementación de las modificaciones del estilo de vida puede ser más difícil. En la última encuesta realizada en Inglaterra, el 32% de las madres informaron haber fumado en los 12 meses previos o durante el embarazo, pero casi la mitad de ellas dejaron de fumar antes o durante el embarazo. Solo el 17% de las madres continuó fumando durante el embarazo, y este grupo puede necesitar ayuda extra para la cesación de fumar. En una encuesta similar, el 29% de las mujeres adultas había bebido más de 3 unidades mientras que el 13% informó haber bebido más de 6 unidades, al menos 1 día en la semana previa a la entrevista. En 2010-2011, la prevalencia del uso de drogas ilícitas entre las mujeres adultas fue 8,8%; el 6,8% de las mujeres de 16 a 59 años había usado marihuana en el último año y el 2,1% había usado cocaína.
Se debe ofrecer consejo sobre la salud general cuando es apropiado, incluyendo la optimización del peso y de la presión arterial, a través de la dieta y la actividad física, el mantenimiento de una buena higiene oral, el cumplimiento del cribado cervical, la necesidad de suplementación con vitamina D cuando es necesario, y la detección de una pareja violenta (más prevalente en las mujeres en edad reproductiva).

Aconsejar a la mujer que considera viajar que lo haga antes del embarazo y no durante el mismo, cuando sea posible, porque puede empeorar una enfermedad preexistente (como la enfermedad cardíaca), o si tiene por costumbre visitar zonas de alto riesgo (como los países con malaria endémica, o con altas tasas de diarrea del viajero u otras infecciones).

¿Cuáles son las infecciones más peligrosas para el feto?

La exposición a la rubeola al principio del embarazo puede provocar el síndrome de rubeola congénita (incluyendo sordera neurosensorial, anormalidades oculares, defectos cardiovasculares, retardo mental, microencefalopatía y diplejía espástica). En los países desarrollados, muchas mujeres han sido vacunadas en su niñez pero las mujeres de otros países pueden no estar inmunizadas. En las mujeres no vacunadas, se debe controlar la presencia de anticuerpos y disponer la vacunación para aquellas que no están inmunizadas. Para concebir, se aconseja esperar 1 mes a partir de la vacunación.

Si durante el embarazo la mujer se contagia de varicela, citomegalovirus y toxoplasmosis, pueden producirse malformaciones congénitas en el feto. Sin embargo, en el Reino Unido no hay programas de cribado nacionales para hacer pruebas preconcepción de estas infecciones. Esto se debe a que el National Screening Committee de ese país ha llegado a la conclusión de que no hay evidencia valiosa sobre la eficacia del cribado, o la investigación ha comprobado que el cribado para una condición particular provoca más daño que beneficio.

Considerar las pruebas virales específicas (VIH, hepatitis B, hepatitis C), si es apropiado, para minimizar la carga viral antes o durante el embarazo y reducir la transmisión vertical. La British Association for Sexual Health and HIV recomienda que la prueba del VIH se haga en forma sistemática a todas las mujeres que concurren a los servicios generales, en las zonas donde la prevalencia de diagnóstico de infección por VIH  es mayor a 2/1.000.

El cribado preconcepción para las infecciones de transmisión sexual—clamidia, gonorrea y sífilis—no se considera de rutina en el Reino Unido, pero existe un programa nacional de cribado oportunista para la clamidia (la que puede causar infección pélvica y dificultar la concepción) en mujeres <25 años.

¿Qué fármacos deben evitarse y cuáles pueden continuarse en forma segura?

Un estudio de cohorte de 81.975 embarazadas incluidas en la base de datos de los servicios generales del Reino Unido mostró que el 65% recibió 1 o más prescripciones en los 3 meses previos y 10 semanas después de la concepción. En ese estudio, el 7% de las prescripciones correspondió a un fármaco de la categoría “X” de la Food and Drug Administration de Estados Unidos (con riesgo teratogénico potencial que supera los beneficios para la madre). En las mujeres en edad reproductiva es necesario considerar la seguridad de estos fármacos terapéuticos, para evitar los que tienen potencial teratogénico; las mujeres deben estar correctamente asesoradas acerca de la seguridad de los fármacos para continuar durante el embarazo los medicamentos que ya están recibiendo.

El British National Formulary y el National Teratology Information Service brindan recomendaciones para evitar la teratogénesis. Dependiendo de la gravedad de la condición médica, el perfil de seguridad del fármaco y el período de exposición que está relacionado con la positividad de teratogénesis, podría ser necesario suspender la administración de algunos fármacos (por ej., el metotrexato, la isotretinoína y el micofenolato mofetil) o administrarlos en el momento oportuno (por ej., el yodo radioactivo) antes de la concepción, para permitir el período de lavado. Otros fármacos pueden continuarse hasta que falte el primer período menstrual, con la recomendación de hacer un test precoz de embarazo y de suspender el fármaco cuándo éste se confirma (por ej., inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para la renoprotección y la warfarina utilizada para las mujeres con un riesgo elevado de episodios tromboembólicos). Las mujeres a las que se recomienda suspender un medicamento una vez que han concebido deben recibir consejos claros sobre la obtención de otras alternativas seguras, con el fin de evitar los períodos prolongados sin un tratamiento inapropiado (por ej., las mujeres que pasan de la warfarina a la heparina de bajo peso molecular).

Brindar asesoramiento específico a las mujeres sobre la seguridad e importancia de seguir recibiendo ciertos medicamentos. Los ejemplos incluyen el uso continuado de los esteroides inhalados para el asma; la inmunosupresión para los receptores de trasplantes, las mujeres con enfermedad intestinal inflamatoria o con trastornos del tejido conectivo; los inhibidores de la bomba de protones para las mujeres tratadas con esteroides y, los fármacos antiepilépticos. En estos casos, la suspensión del medicamento puede hacer recrudecer la enfermedad subyacente, poniendo al embarazo en mayor riesgo que el teóricamente aportado por el fármaco.

¿Qué se debe aconsejar a una mujer con una enfermedad crónica?

En el Reino Unido, un tema recurrente en el informe de la muerte de mujeres del Centre for Maternal and Child Enquiries es la atención subóptima del cuidado preconcepción; el informe recomienda el consejo preconcepción para las mujeres con epilepsia, diabetes, asma, cardiopatía adquirida o congénita conocida, trastornos autoinmunes, enfermedad renal o hepática, obesidad (índice de masa corporal ≥30), enfermedad preexistente grave o antecedentes de enfermedad mental e infección por el VIH. Se debe considerar el impacto del embarazo sobre la enfermedad y el impacto potencial de la enfermedad sobre el embarazo, junto con las modificaciones apropiadas de los fármacos o los niveles de vigilancia. Los grupos vulnerables (como las mujeres migrantes) o con bajo nivel socioeconómico pueden estar particularmente en riesgo.

El asma es la enfermedad médica crónica más común en el embarazo y es necesario asegurarse de que el asma bien controlada no produzca efectos adversos en la evolución de la gestación y de que no se suspendan los medicamentos de uso habitual.

La enfermedad cardíaca es la principal causa de muerte materna en el Reino Unido, y es esencial la derivación al cardiólogo de las mujeres con cardiopatía preexistente. Las mujeres con mayor riesgo de enfermedad cardíaca no detectada (como las mujeres migrantes) requieren un examen cardiovascular clínico.

Las mujeres con epilepsia necesitan un consejo preconcepción embarazo especializado. Los factores de riesgo adicionales, como el estado socioeconómico bajo, pueden predisponer a mal control de las convulsiones; estas mujeres pueden requerir un soporte y monitoreo adicionales para que la epilepsia esté bien controlada.

Las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 tienen riesgo de complicaciones. Las mujeres con diabetes tipo 2 pueden no estar bajo el control del especialista pero una población basada en una cohorte mostró que tienen el mismo riesgo de evolución adversa del embarazo y requieren el mismo nivel de consejo preconcepción que las diabéticas de tipo 1.

En una revisión sistemática, la atención preconcepción (incluyendo el mejoramiento del control glucémico con una hemoglobina glucosilada [HbA1C] objetivo ≤ 53 mmol/mol [aproximadamente 7,1%]; la educación de las pacientes; el cribado de las complicaciones, el uso de anticoncepción hasta haber conseguido un control estricto de la glucemia; la suplementación con ácido fólico) redujo las malformaciones congénitas, el parto pretérmino y la mortalidad perinatal, con una reducción concomitante de la HbA1C en el primer trimestre. En la actualidad, el tratamiento con metformina se continúa durante todo el embarazo. Las concentraciones normales de la hormona tiroidea son esenciales para el desarrollo del cerebro fetal; una revisión concluyó que el hipotiroidismo materno se asocia con un IQ más bajo en los niños. Controlar que las mujeres hipotiroideas tengan un nivel normal de hormona estimulante del tiroides. Un estudio aleatorizado y controlado de una población sometida al cribado tiroideo (a las 15 semanas de gestación) y el tratamiento de las mujeres en las que se descubre el hipotiroidismo no beneficia la función cognitiva en la infancia, de manera que no se recomienda el cribado universal.

 

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