Una enfermedad fácilmente desapercibida | 30 JUL 12

Encefalitis por el virus herpes simple

Es común que muchos médicos no se aperciban o no hagan el diagnóstico de esta enfermedad en su primera presentación. Razones del retraso en el diagnóstico y el tratamiento.
Autor/a: Dres. Mazen Sabah, James Mulcahy, Adam Zeman BMJ 2012;344:e3166

Este artículo especial contiene un podcast (archivo de audio gratuito, que puede descargar y escuchar en su PC o en un reproductor MP3) con un resumen de su contenido.



 

Caso clínico:


El médico de cabecera de una mujer de 40 años previamente sana fue llamado al domicilio donde comprobó que la paciente se hallaba en cama desde hacía unos días por un cuadro “de fuerte gripe”, fiebre y cefalea, confusión e incapacidad para recordar los sucesos recientes. La paciente estaba febril, agitada y desorientada en tiempo y espacio y con el diagnóstico presuntivo de encefalitis por herpes simple (EHS) fue hospitalizada inmediatamente.

La tomografía computarizada (TC) mostró una zona de menor atenuación en el lóbulo temporal derecho y la zona lumbar. La punción lumbar obtuvo un liquido cefalorraquídeo (LCR) con aumento de la cantidad de leucocitos, como se observa en la encefalitis por herpes simple, lo que motivó el inicio inmediato del tratamiento empírico con aciclovir.

¿Qué es la encefalitis por herpes simple?

La EHS es una infección viral del sistema nervioso central grave que en los adultos suele localizarse en los lóbulos temporal y frontal. En general, provoca una enfermedad seudogripal con cefalea y fiebre, con la posterior aparición de convulsiones, deterioro cognitivo, alteraciones de la conducta y signos neurológicos focales.

¿Por qué no se diagnostica?

Las presentaciones clínicas de la EHS son variadas. El pródromo viral puede estar ausente y el deterioro cognitivo puede ser muy sutil. El cuadro neurológico focal puede ser confundido con un accidente cerebrovascular, las convulsiones con la epilepsia primaria, el deterioro cognitivo por el delirio inespecífico y los cambios de conducta por un trastorno psiquiátrico primario. Los médicos pueden ser renuentes a realizar pruebas invasivas a menos que el diagnóstico presuntivo de encefalitis viral sea muy fuerte. Un análisis reciente de 16 casos aparecidos entre 1993 y 2005 mostró que hubo un retraso importante en la realización del examen del LCR. Pero aun cuando los estudios sean realizados al principio de la enfermedad, los resultados pueden ser falsamente negativos: en el 5-10% de los pacientes el recuento celular del LCR es normal, particularmente en los niños; hasta en un tercio de los pacientes la TC es normal en la primera semana de la enfermedad; la resonancia magnética es normal en el 10% de los casos y al principio, la detección del ADN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa puede ser negativa.

¿Por qué sucede esto?

La EHS es infrecuente pero si no se trata inmediatamente con aciclovir tiene una morbilidad y mortalidad elevadas. El aciclovir inhibe la replicación viral y evita la extensión de la enfermedad dentro del cerebro, reduciendo la mortalidad, la que de un porcentaje >70% en los pacientes no tratados desciende al 19% en los pacientes tratados.

La consecuencia más común del retraso del tratamiento es el deterioro neuropsicológico, con amnesia debida al compromiso selectivo del sistema límbico. El retraso en el diagnóstico también es motivo de denuncias medicolegales muy costosas.

¿Cómo se diagnostica la encefalitis por herpes simple?

Manifestaciones clínicas

El pródromo común es la debilidad, la fiebre (90%), la cefalea (81%) y las náuseas y vómitos (46%), los cuales duran unos pocos días, coincidiendo con la infección viral. Con este antecedente, el cuadro que hace sospechar la encefalitis es el comienzo de:

• Alteraciones progresivas del comportamiento (71%).
• Manifestaciones sugestivas de epilepsia focal (67%) (alucinaciones olfatorias, períodos de alteración de la conciencia).
• Signos neurológicos focales (33%) (como la debilidad unilateral).
• Trastornos cognitivos (24%) (dificultad para hallar las palabras, alteración de la memoria o confusión).

¿Cuán común es la encefalitis por herpes simple?

• El herpes simple fue la causa más comúnmente de encefalitis infecciosa en un gran estudio prospectivo del Reino Unido.

• El virus es responsable del 5-10% de todos los casos de encefalitis en todo el mundo.

• La incidencia anual de EHS es 0.2-0.4/100.000 en la población general.

• Afecta a ambos sexos, sin variación estacional.

• Afecta a todos los grupos de edad pero es más común y grave en los niños y los ancianos. En la presentación, casi el 33% de los pacientes son <20 años; el 50% son >50 años.

• De los dos tipos de virus herpes simple (VHS-1 y VHS-2), la encefalitis por VHS-1 es más común en los adultos, mientras que la infección por el VHS-2 es más común en los recién nacidos.

• Otros virus herpes que causan encefalitis son el virus varicela zoster, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y el virus del herpes humano.

 

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