Uso racional de métodos complementarios | 02 JUL 12

¿Solicitamos estudios innecesarios en lumbalgia aguda?

Mensaje de la campaña "menos es mejor" : “No efectúe estudios por imágenes para la lumbalgia dentro de las primeras 6 semanas a menos que haya signos de alarma.” Los fundamentos acerca de cuándo y para qué estudiar al paciente con dolor lumbar.
Autor/a: Dres. Srinivas SV,Deyo RA, Berger ZD. Arch Intern Med. 4 de junio de 2012
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Este artículo especial contiene un podcast (archivo de audio gratuito, que puede descargar y escuchar en su PC o en un reproductor MP3) con un resumen de su contenido.

Introducción

El proyecto “Promoviendo la administración correcta de los recursos en la práctica médica”, (“Promoting Good Stewardship in Clinical Practice) de la National Physicians Alliance, creó un listado de las 5 actividades principales en atención primaria que podrían ahorrar recursos y mejorar la calidad de la atención. Cada una de estas actividades está avalada por la evidencia, beneficia a los pacientes al mejorar el tratamiento o disminuir riesgos y, dentro de lo posible, reduce los gastos de la atención médica.

En este artículo se apoya y justifica la recomendación contra los estudios por imágenes sistemáticos en pacientes con lumbalgia aguda.

Métodos

La recomendación para la lumbalgia es: “No efectúe estudios por imágenes para la lumbalgia dentro de las primeras 6 semanas a menos que haya signos de alarma” Los signos de alarma se definieron como “deficiencias neurológicas graves o progresivas” o enfermedades de base graves, como el cáncer o la osteomielitis.

Los autores efectuaron una extensa revisión de la literatura médica. Los datos encontrados, que presentan en este artículo, avalan esta recomendación.

Resultados

Incidencia de lumbalgia y de estudios por imágenes
La prevalencia de por vida de la lumbalgia es de aproximadamente el 80% y es la quinta causa más frecuente de todas las consultas médicas en los EE. UU.

Datos recientes muestran que en el 42% de los pacientes con lumbalgia se efectúan estudios por imágenes dentro de 1 año de su inicio, en su mayoría radiografías simples.

En el 60% de los pacientes estos estudios se efectuaron en el mismo día de realizado el diagnóstico de lumbalgia y el 80% dentro de 1 mes del diagnóstico. Aunque la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son mucho más caras que la radiografía (Rx) simple, se emplean cada vez más en la lumbalgia. En los EE. UU. Medicare proporciona mucho mayor reembolso para la RM que para la Rx tradicional. En el caso de los estudios de la columna lumbar, entre 1994 y 2005 la RM cubierta por Medicare aumentó el 307%.

Evidencia de utilidad
La búsqueda bibliográfica identificó una sola revisión sistemática y metanálisis publicada en los últimos 5 años con datos sobre resultados de los estudios por imágenes para la lumbalgia aguda. Esta revisión no halló diferencia clínicamente significativa en el dolor o la función entre aquellos a quienes se les efectuaron estudios por imágenes de la columna lumbar inmediatos y los que recibieron la atención habitual. La conclusión de los autores fue que “los estudios por imágenes cuando no hay indicación de enfermedades de base grave no mejoran los resultados clínicos.”

Evidencia de perjuicios
Más del 85% de los pacientes de atención primaria sufren de lumbalgia que no se puede atribuir a una enfermedad específica o a una alteración anatómica. Es bien sabido que los estudios por imágenes de pacientes asintomáticos a menudo revelan alteraciones anatómicas, tales como hernia de disco. Uno de los riesgos de los estudios por imágenes sistemáticos en la lumbalgia aguda es “etiquetar” al paciente con un diagnóstico anatómico específico; no hay evidencia de que etiquetar al paciente con lumbalgia mejore su evolución.

La degeneración de los discos lumbares se asocia con lumbalgia. En un estudio aleatorizado, los pacientes que fueron informados de que su RM mostraba enfermedad degenerativa benigna del disco tuvieron disminución de la sensación de bienestar en relación con los que no supieron los resultados de su RM.

En otro estudio, los pacientes con lumbalgia de por lo menos 6 semanas de duración a quienes se les efectuó Rx lumbar refirieron más dolor y peor estado de salud 3 meses después que aquéllos que no fueron sometidos a Rx.

En un estudio aleatorizado controlado de la RM en relación con la Rx lumbar, los pacientes de la rama RM del estudio tuvieron más del doble de probabilidades de sufrir intervenciones quirúrgicas que los pacientes de la rama Rx lumbar.

Para la lumbalgia aguda relacionada con la actividad laboral, otro estudio indicó que los pacientes sometidos a RM durante el primer mes tuvieron 8 veces más riesgo de cirugía y más del quíntuple de aumento de los gastos médicos totales que los pacientes de control, pero sin RM temprana. El mayor empleo de estudios por imágenes no se asocia con mejores resultados para los pacientes.

Otros riesgos de los estudios por imágenes sistemáticos en pacientes con lumbalgia aguda son la exposición innecesaria a la radiación (para la Rx lumbar y la TC): Especialmente en mujeres la Rx lumbar es un riesgo para la salud reproductiva. Sobre la base de los resultados de investigar 2,2 millones de TC lumbares en los EE. UU. en 2007, un estudio hizo la proyección de 1200 nuevos tumores malignos a futuro.

Balance de beneficios y riesgos
Datos de estudios de gran calidad muestran que los estudios por imágenes en pacientes con lumbalgia aguda de menos de 6 semanas de duración y sin signosintomatología de alarma no son útiles, sino que se asocian con perjuicios, como la exposición a la radiación y la cirugía innecesaria. Como ya se indicó, revisiones recientes no mostraron mejor evolución de los pacientes.

Estimación del ahorro de gastos de la recomendación de administración correcta de los recursos
Los autores estimaron los gastos que se ahorrarían si se evitara efectuar estudios por imágenes sistemáticos de todos los casos de lumbalgia. Estimaron el número de pacientes en 1 año que reciben estos estudios sobre la base de apreciaciones de Deyo et al de que la mitad de todos los adultos de los EE. UU. sufren un episodio de lumbalgia aguda durante cualquier año dado. También emplearon estimaciones del National Ambulatory Medical Care Survey 2008 sobre el número de consultas por lumbalgia. Además, Pham et al hallaron que, entre todos los pacientes sometidos a estudios por imágenes dentro de los 28 días del diagnóstico, al 11,8% se le efectuó RM o TC y al 88,2% se le efectuó Rx lumbar.

 

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